INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie*/Wydziału Zamiejscowego*:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopie protokołu zdawczo-odbiorczego zakupionego sprzętu poświadczonego za zgodność z oryginałem.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji, należy również załączyć protokół usunięcia usterek, poświadczony za zgodność z oryginałem.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego, podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta.
•	w przypadku konieczności usuwania usterek warunkujących przekazanie zadania do eksploatacji - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kserokopie dokumentów potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego poświadczone za zgodność z oryginałem:
a/ oczyszczalnia ścieków:
•	certyfikat/deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3:A1, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania oraz potwierdzenie, że roboty zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń oczyszczalni. 
Dla oczyszczalni o przepustowości powyżej 5m3/d lub odprowadzających ścieki do wód:
-	pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków,
-	wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez osobę/instytucję posiadającą stosowne uprawnienie (dla 10% losowo wybranych oczyszczalni).

5.	Kopie dokumentów rozliczeniowych potwierdzone za zgodność z oryginałem.

6.	Zdjęcia w postaci elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy zapisane z rozszerzeniem jpg.:
•	co najmniej 5 zdjęć (wykonane na różnym etapie inwestycji, kolorowe, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego;
•	zdjęcia ilustrujące umieszczenie tablicy jako potwierdzenie umieszczenia 
w widocznym miejscu na obiekcie inwestycji / siedzibie Beneficjenta informacji w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
wskazanej w umowie.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej 
z podaniem ścieżki dostępu do informacji (link).

8.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych 
we wszelkich urzędowych i publicznych informacjach udzielanych 
przez Beneficjenta o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku, gdy Beneficjent posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, 
iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figurują w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

10.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność 
z oryginałem”, tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data 
oraz podpis stwierdzającego (podpis czytelny lub pieczęć imienna i parafa). 

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

według poniższego wykazu:

Numer i data umowy: ……………………………

I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji

II koszt całkowity inwestycji

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów
Załączyć:
Czytelne kserokopie dokumentów, poświadczonych za zgodność z oryginałem, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2. Źródła finansowania zadania
III. OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy

.......................................................
/pieczęć Beneficjenta/

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji

Lp.	Wyszczególnienie	Według umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Według inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:			
2	Termin realizacji:			
3	Efekt ekologiczny:			

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II.	Koszt całkowity inwestycji

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota netto	Kwota z podatkiem VAT	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II. 2. Źródła finansowania zadania pn. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	 

koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy

III. OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik