Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

NAZWA ZADANIA:

1.	Lokalizacja inwestycji 

Powiat:	Gmina:	
Lokalizacja zadania w układzie przyrodniczym: 
	
Lokalizacja zadania w układzie zlewniowym:

2.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 
a.	czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z pozn. zm.)? 

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)

Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		

3.	Ujęcie zadania w następujących dokumentach i programach strategicznych: strategia województwa mazowieckiego, wojewódzki program ochrony środowiska, wojewódzki program inwestycyjny, Krajowy Program Oczyszczania Ścieków Komunalnych

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

a.	należy wypełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK (podać w jakim dokumencie zadanie zostało ujęte - poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni fragment dokumentu odniesienia)

4.	Cel zadania (uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia)

4.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

5.	Opis stanu istniejącego /charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań/:
6.	

6.	Opis wnioskowanego zadania:
Dane techniczne:

Kanalizacja sanitarna
a)	ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku [m3/d]…………………………………………………………………
b)	równoważną liczbę mieszkańców RLM ……………………………..
c)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
w tym:
-	kanalizacja grawitacyjna (dł. w mb w rozbiciu na średnice)…………………………
-	kanalizacja ciśnieniowa (dł. w mb w rozbiciu na średnice)……..……………………
-	kanalizacja podciśnieniowa (dł. w mb w rozbiciu na średnice)………………………
d)	przepompownie (szt.) ………………………………….
e)	odbiornik ścieków:
f)	inne informacje 
g)	

	
Kanalizacja deszczowa  -
a) długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
b) powierzchnia zlewni (wg projektu)……………………….[ha]
c) odbiornik ścieków: ……………………………………….
d) inne informacje

	Oczyszczalnia ścieków 
a) docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków Q [m3/d]	
b) równoważna liczba mieszkańców RLM wg projektu ............................................................
c) przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q [m3/d]	
d) równoważna liczba mieszkańców RLM na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego........................
e) ilość ścieków oczyszczonych na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego [m3/d] …..……

– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

Sprzęt – samochody/pojazdy do czyszczenia i udrażniania kanalizacji, koparko-ładowarki na potrzeby oczyszczalni ścieków 
a)	parametry techniczne:
b)	

c)	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej
c)	

d)	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.	Opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz 
z uzasadnieniem

8.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

9.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

……………,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:
1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
lub
3.	Wnioskodawcę, który jest osobą fizyczną, nie prowadzącą działalności gospodarczej. 
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień, których wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
-  10.000, 00 pln. - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 
będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić.

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Załączniki do części rzeczowo - ekologicznej wniosku (moduł B) 
z zakresu Programu 

1.	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	inne (wymienić)
	…………………………………………………………………………………………
2.	Wypełniona karta efektu ekologicznego (załączniki nr 1A, 1B, 1C lub 1D – w zależności od typu realizowanego zadania).
3.	Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej zakres rzeczowy i wymiar efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).
4.	Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji.
5.	Dokumenty potwierdzające lokalizację inwestycji  na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z pozn. zm.)
6.	Fragment dokumentu potwierdzającego ujęcie zadania w dokumentach i programach strategicznych

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku (moduł B) z zakresu Programu 

1.	Wniosek należy dokładnie wypełnić i parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.
3.	W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.