………………………………………
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

OŚWIADCZENIE
( dla podmiotów innych niż jednostki samorządu terytorialnego 
i państwowe jednostki budżetowe)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że posiadam  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr ……………………………………………. 

..…………….………………………………...
          							Podpis  skarbnika/głównego księgowego

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć kierownika jednostki