Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

NAZWA ZADANIA:

1.	Lokalizacja inwestycji 

Powiat:	Gmina:	
Lokalizacja zadania w układzie zlewniowym:

2.	Opis wnioskowanego zadania:

a)	parametry techniczne poszczególnych maszyn, sprzętu i osprzętu :
b)	

c)	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej
c)	

d)	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inne ważne z punktu widzenia Wnioskodawcy informacje

3.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji

……………,dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:
1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić.

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Załączniki do części rzeczowo - ekologicznej wniosku (moduł B) 
z zakresu Programu 

1.	Wypełniona karta efektu ekologicznego.

Uwagi dotyczące części rzeczowo - ekologicznej wniosku (moduł B) z zakresu Programu 

1.	Wniosek należy dokładnie wypełnić i parafować na każdej stronie.
2.	Do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty.
3.	W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.