Załącznik nr 2 
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY POWIERZCHNI ZIEMI, POWIETRZA I WÓD:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – będzie ustalany indywidualnie 
w zależności od rodzaju zadania.

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane prawem inne dokumenty dopuszczające inwestycję do eksploatacji. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy