KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
wniosek o dofinansowanie w formie dotacji w ramach programu priorytetowego 
pn.: „Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych” 
na terenie województwa mazowieckiego

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić w jakim stopniu realizacja zadania poprawi zdolności ratownicze/ operacyjne (w odniesieniu do aktualnego wyposażenia lub obowiązującego normatywu wyposażenia)

	
Zakres rzeczowy:

	

Wskaźniki:
1.		Liczba zakupionego sprzętu wykorzystywanego w akcjach ratowniczych oraz podczas usuwania skutków zagrożeń (szt.).
	
………….	
szt.	

Za termin osiągnięcia efektu ekologicznego, uznaje się datę wprowadzenia do podziału bojowego (w przypadku pojazdów) lub wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego (w przypadku sprzętu).

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

Dnia 		
……………………………………        Podpis i pieczęć Wnioskodawcy