dnia, ……. . …….. . 2018 r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY PRZYRODY

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 
OP-2 - Działania na rzecz zwiększenia populacji i ochrony pszczół
w województwie mazowieckim

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:…………………………….
•	powiat: …………………………

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		od	do	
II transza		od	do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – ·[PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)
koszty zafakturowane – ……………….. [PLN], w tym zapłacone ………………..[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania: …..........................[PLN]

Środki finansowe w latach:
Źródła finansowania:	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
	Koszty w 2018
(przed dniem złożenia wniosku)	Koszty w 2018
(od dnia złożenia wniosku)	
1.   Środki własne	 	 	
2. DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
3. Pozostałe DOTACJE według źródła pochodzenia (wymienić) 	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Opis stanu obecnego

(opis stanu istniejącego ,liczba pszczelarzy, pasiek i rodzin pszczelich objętych projektem.)

Zakres zadania
(planowane działania, cel, przewidziane rezultaty)

Czy zadanie będzie realizowane na terenach objętych formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody?	TAK/ NIE	
		
Wypełnić w przypadku pozytywnej odpowiedzi. Poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym.
Forma ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody:
		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze:		

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r. Prawo zamówień publicznych.
 
Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Termin wyboru dostawców/wykonawców zadania lub termin podpisania umowy na wykonanie zadania	

(data, dd.mm.rr)	
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
			
Razem: 		

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)*
a.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE
b.	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ……………………………………………………………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ……………………………………………………………….
 (podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

6)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

7)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

8)	 OŚWIADCZENE O PRZEKAZANIU ZAKUPIONYCH DÓBR
Oświadczam, że wszystkie zakupione elementy w ramach programu zostanę przekazane pszczelarzom posiadającym weterynaryjny numer identyfikacyjny oraz zarejestrowanych 
w rejestrze prowadzonym przez powiatowego lekarza weterynarii.

9)	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam , że wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych odbiorców końcowych, którym zostanie udzielone dofinansowanie.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Programu pn. „Działania na rzecz zwiększenia populacji i ochrony pszczół w województwie mazowieckim”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..				…………………………
                          Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wymagane załączniki do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)
3.	Załączniki (I-V):
a.	Zestawienie sprzętu pszczelarskiego (Załącznik nr I) 
b.	Zestawienie zakupu matek pszczelich (Załącznik nr II)
c.	Zestawienie pakietów i odkładów pszczelich (Załącznik nr III)
d.	Zestawienie zakup leków do zwalczania warrozy (Załącznik nr IV)
e.	Zestawienie zakupu sadzonek drzew i krzewów (Załącznik nr V)
4.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3)
5.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty lub kosztorys zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji 
z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).
6.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
7.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
8.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania)
9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
10.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę
11.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania
12.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy 

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/ konkursów.