INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO POŻYCZKI

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie:

1.	Pismo przewodnie.
	
2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół ich usunięcia.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta,
•	w przypadku konieczności usuwania usterek, wpływających na właściwą eksploatację infrastruktury - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur lub innych dokumentów finansowych potwierdzających koszt całkowity zadania określony w harmonogramie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy o dofinansowanie wraz z kopiami przelewów.

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:

a.	oczyszczalnia ścieków
•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków,
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych potwierdzające uzyskanie stężeń zgodnych 
z pozwoleniem wodno-prawnym (wykonane przez akredytowane laboratorium),
•	potwierdzenie ilości ścieków (dobowo) dopływających do oczyszczalni na podstawie danych z urządzeń pomiarowych oczyszczalni,
•	potwierdzenie liczby osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego,

b.	kanalizacja sanitarna
•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego*,
•	oświadczenie, że ścieki z wybudowanej /zmodernizowanej sieci kanalizacyjnej odprowadzane są do oczyszczalni ścieków, która w chwili zakończenia przedsięwzięć spełniać będzie wymogi polskiego prawa dotyczące jakości ścieków oczyszczonych,

c.	podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacyjnej
•	wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków lub wykaz innych dokumentów potwierdzających wykonanie podłączeń do zbiorczej sieci kanalizacyjnej do dnia osiągnięcia efektu ekologicznego, z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków*,

d.	przydomowe oczyszczalnie ścieków
•	deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3+A2:2013-10 lub nowszą, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania,
•	pełny raportem z badań PBOŚ, zgodny z normą PN-EN 12566-3+A2:2013-10 lub nowszą, w szczególności Załączniki B – badanie skuteczności oczyszczania, wystawiony przez laboratorium notyfikowane przez Komisję Europejską 
(jeżeli nie został dostarczony na etapie wniosku),
•	oświadczenie eksploatatora oczyszczalni ścieków, do której mają być kierowane osady z PBOŚ o możliwości przyjęcia przewidywanej ilości osadów,
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków 
(jeśli jest wymagane),
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium 
(jeśli są wymagane),
•	potwierdzenie liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków,

e.	stacje uzdatniania wody
-	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
-	wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania 
wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną,
-	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ,
-	ostateczne pozwolenie wodno-prane na pobór wód, 

f.	ujęcia wody
-	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
-	wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania 
wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną,
-	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ,
-	ostateczne pozwolenie wodno-prane na pobór wód, 

g.	Wodociągi
-	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
-	wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania 
wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną,
-	wykaz podpisanych umów na dostawę wody*,
-	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ.

*w wykazie umów nie należy umieszczać danych osobowych, wykaz powinien być sporządzony wg następującego wzoru: 
Lp.	Nr umowy 	Data zawarcia umowy 	Miejscowość, ulica, 
ewent. nr działki 	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków / Liczba dodatkowych osób korzystających 
z ulepszonego zaopatrzenia w wodę	Uwagi 	

6.	Zdjęcia w formie papierowej:
•	co najmniej 5 zdjęć wykonanych na różnym etapie, czytelnych, dobrej jakości, kolorowych, ilustrujących przebieg przedsięwzięcia oraz osiągnięte efekty ekologiczne i rzeczowe,
•	zdjęcie ilustrujące umieszczenie tablicy o treści wskazanej w umowie pożyczki.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej uzyskanego dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej / ze środków WFOŚiGW w Warszawie o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji.

8.	Materiały informacyjne dotyczące uzyskanego dofinansowania z WFOŚiGW 
w Warszawie ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej / ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczone w informacjach urzędowych i publikacjach wydawanych przez Beneficjenta w czasie realizacji zadania i po jego zakończeniu (wydruki ze stron internetowych, artykuły z gazet samorządowych i kserokopie innych materiałów prasowych – artykuły, wywiady, itp. lub oświadczenie o nie wydawaniu publikacji).

9.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy poświadczyć za zgodność 
z oryginałem przez osoby do tego upoważnione (podpis czytelny lub pieczęć imienna 
i parafa) wraz z podaniem daty i miejsca dokonania poświadczenia.

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy pożyczki: …………………………………………...……
I.	Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 
II.	koszt całkowity inwestycji
II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów 
Załączyć: Czytelne kserokopie dokumentów potwierdzających poniesione koszty - rachunki/faktury wraz z przelewami
II. 2.  Źródła finansowania zadania 

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

.............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji (osiągnięte efekty ekologiczne 
i rzeczowe).
	Wyszczególnienie	Jednostka miary	Planowane zgodnie ze złożonym wnioskiem i zawartą umową	Faktycznie osiągnięte*	
E.1	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	RLM			
E.2	Liczba nowych użytkowników sieci kanalizacyjnej	RLM			
E.2.1	Liczba nowych użytkowników przyłączonych do sieci kanalizacyjnej, korzystających z przyłączy objętych zakresem przedsięwzięcia	RLM			
E.2.2	Liczba nowych użytkowników przyłączonych do sieci kanalizacyjnej w części nieobejmującej budowy przyłączy 	RLM			
E.3	Wielkość ładunku ścieków poddanych ulepszonemu oczyszczaniu	RLM			
E.4	Liczba mieszkańców korzystających 
z wybudowanych przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków	RLM			
E.5	Przepustowość urządzeń/obiektów poddanych modernizacji	RLM			
E.6	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę	osoby			
E.7	Liczba nowych użytkowników przyłączonych do sieci wodociągowej	osoby			
E.8	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji ujęcia wody lub stacji uzdatniania wody 	osoby			
E.9	Ilość osadów zagospodarowywanych	Mgs.m./rok			
R.1	Liczba wybudowanych/zmodernizowanych oczyszczalni i podczyszczalni ścieków 	szt.			
R.1.1	Liczba wybudowanych/zmodernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych	szt.			
R.1.1.1	Liczba wybudowanych oczyszczalni ścieków komunalnych	szt.			
R.1.1.2	Liczba zmodernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych	szt.			
R.1.1.2.1	Liczba oczyszczalni ścieków komunalnych zmodernizowanych w zakresie przeróbki /zagospodarowywania osadów ściekowych	szt.			
R.1.1.2.2	Liczba oczyszczalni ścieków komunalnych zmodernizowanych w zakresie ciągu ściekowego	szt.			
R.1.1.2.3	Liczba oczyszczalni ścieków komunalnych zmodernizowanych w zakresie ciągu ściekowego oraz przeróbki/zagospodarowywania osadów ściekowych	szt.			
R.1.2	Liczba podczyszczalni ścieków przemysłowych	szt.			
R.2	Liczba wybudowanych przydomowych oczyszczalni ścieków  	szt.			
R.3	Nominalna średnio dobowa przepustowość wybudowanych/modernizowanych oczyszczalni ścieków	m3/d			
R.3.1	Nominalna średnio dobowa przepustowość wybudowanych/zmodernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych -  docelowa	m3/d			
R.3.1.1	Nominalna średnio dobowa przepustowość wybudowanych oczyszczalni ścieków komunalnych	m3/d			
R.3.1.2	Nominalna średnio dobowa przepustowość  modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych - docelowa	m3/d			
R.3.1.2.1	Nominalna średnio dobowa przepustowość  modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych przed realizacją przedsięwzięcia	m3/d			
R.3.1.2.2	Przyrost/spadek nominalnej średnio dobowej przepustowość  modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych 	m3/d			
R.4	Nominalna średnio dobowa przepustowość wybudowanych /modernizowanych oczyszczalni ścieków wyrażona w RLM	RLM			
R.4.1	Nominalna średniodobowa przepustowość wybudowanych/modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych wyrażona w RLM -  docelowa	RLM			
R.4.1.1	Nominalna średniodobowa przepustowość wybudowanych oczyszczalni ścieków komunalnych wyrażona w RLM	RLM			
R.4.1.2	Nominalna średniodobowa przepustowość  modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych po modernizacji wyrażona w RLM - docelowa	RLM			
R.4.1.2.1	Nominalna średniodobowa przepustowość  modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych przed realizacją przedsięwzięcia wyrażona w RLM	RLM			
R.4.1.2.2	Przyrost/spadek nominalnej średniodobowej przepustowość  modernizowanych oczyszczalni ścieków komunalnych wyrażonej w RLM	RLM			
R.5	Nominalna wydajność budowanej/modernizowanej instalacji do przetwarzania komunalnych osadów ściekowych	Mg s.m/rok 			
R.5.1	Nominalna wydajność budowanej instalacji do przetwarzania komunalnych osadów ściekowych 	Mg s.m./rok			
R.5.2	Nominalna wydajność modernizowanej instalacji do przetwarzania komunalnych osadów ściekowych – docelowa	Mg s.m./rok			
R.5.2.1	Nominalna wydajność modernizowanej instalacji do przetwarzania komunalnych osadów ściekowych przed realizacją inwestycji	Mg s.m./rok			
R.5.2.2	Przyrost/spadek wydajności modernizowanej instalacji do przetwarzania komunalnych osadów ściekowych 	Mg s.m./rok			
R.7	Długość wybudowanej lub zmodernizowanej sieci kanalizacji sanitarnej	km			
R.7.1	Długość wybudowanej sieci kanalizacji sanitarnej	km			
R.7.2	Długość zmodernizowanej sieci kanalizacji sanitarnej	km			
R.8	Liczba wybudowanych podłączeń do zbiorczego systemu kanalizacji	szt.			
R.9	Długość wybudowanych podłączeń do zbiorczego systemu kanalizacji	km			
R.11	Liczba stacji uzdatniania wody	szt.			
R.11.1	Liczba wybudowanych/modernizowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne	szt.			
R.11.1.1	Liczba wybudowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne	szt.			
R.11.1.2	Liczba modernizowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne	szt.			
R.11.2	Liczba stacji uzdatniania wody na potrzeby przemysłowe	szt.			
R.12	Średnia godzinowa wydajność stacji uzdatniania wody	m3/h			
R.12.1	Średnia godzinowa  wydajność wybudowanych/modernizowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne	m3/h			
R.12.1.1	Średnia godzinowa wydajność wybudowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne	m3/h			
R.12.1.2	Średnia godzinowa wydajność modernizowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne  - docelowa	m3/h			
R.12.1.2.1	Średnia godzinowa wydajność zmodernizowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne  - przed modernizacją	m3/h			
R.12.1.2.2	Przyrost/spadek średniej godzinowej wydajności zmodernizowanych stacji uzdatniania wody na potrzeby komunalne 	m3/h			
R.12.2	Średnia godzinowa wydajność stacji uzdatniania wody na potrzeby przemysłowe  - docelowa	m3/h			
R.12.2.1	Średnia godzinowa wydajność stacji uzdatniania wody na potrzeby przemysłowe - bazowa	m3/h			
R.12.2.2	Przyrost/spadek średniej godzinowej wydajności stacji uzdatniania wody na potrzeby przemysłowe 	m3/h			
R.13	Liczba wybudowanych/modernizowanych ujęć wody	szt.			
R.13.1	Liczba wybudowanych /modernizowanych ujęć wody na potrzeby komunalne	szt.			
R.13.1.1	Liczba wybudowanych ujęć  wody na potrzeby komunalne	szt.			
R.13.1.2	Liczba zmodernizowanych ujęć wody na potrzeby komunalne	szt.			
R.14	Średnia godzinowa wydajność wybudowanych/modernizowanych ujęć  wody	m3/h			
R.14.1	Średnia godzinowa  wydajność wybudowanych/modernizowanych ujęć  wody na potrzeby komunalne	m3/h			
R.14.1.1	Średnia godzinowa wydajność wybudowanych ujęć  wody na potrzeby komunalne	m3/h			
R.14.1.2	Średnia godzinowa wydajność modernizowanych ujęć  wody na potrzeby komunalne docelowa 	m3/h			
R.14.1.2.1	Średnia godzinowa wydajność zmodernizowanych ujęć  wody na potrzeby komunalne przed modernizacją	m3/h			
R.14.1.2.2	Przyrost/spadek średniej godzinowej wydajności ujęć wody na potrzeby komunalne 	m3/h			
R.15	Długość wybudowanej/modernizowanej sieci wodociągowej	km			
R.15.1	Długość wybudowanej sieci wodociągowej	km			
R.15.2	Długość modernizowanej sieci wodociągowej	km			
16	Termin zakończenia zadnia	data			
17	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego	data			

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.
Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

.............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

.............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

II. 2. Źródła finansowania zadania 

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik