Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I WNIOSKODAWCA:

II NAZWA ZADANIA:

III EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

IV MOŻLIWY DO OSIĄGNIĘCIA EFEKT EKOLOGICZNY I SPOSÓB JEGO POTWIERDZENIA (wybrać elementy dotyczące zadania i wypisać ich ilość)

Możliwe mierniki efektu ekologicznego	Sposób potwierdzenia osiągniętego efektu ekologicznego	Planowany efekt ekologiczny - ilość elementów (szt., mb, itp.)	
Planowana liczba osób objętych programem [osoby]	Oświadczenie o ogólnej liczbie osób objętych zadaniem		
Nakład  wydawnictw konferencyjnych, warsztatowych, seminaryjnych, szkoleniowych [ilość egzemplarzy w sztukach] 	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)
Protokół odbioru materiałów szkoleniowych
Oświadczenie o ilości wydanych materiałów konferencyjnych/warsztatowych		
Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych, tablic lub materiałów szkoleniowych [sztuki]	Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie
Protokół przekazania sprzętu		
Liczba nagród [sztuki]
Liczba wręczonych dyplomów [sztuki]	Oświadczenie beneficjenta o liczbie wydanych nagród/dyplomów		
Liczba, nakład i rodzaj publikacji [ilość egzemplarzy w sztukach]	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa
Lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)		
Liczba szkół lub innych placówek uczestniczących w programie [sztuki]	Lista szkół lub innych placówek uczestniczących w programie		
Liczba przeprowadzonych warsztatów [ilość godzin]	Protokół odbioru prac od wykonawcy		
Liczba elementów związanych z kosztami obsługi Internetu [sztuki]	Wykaz elementów związanych z kosztami obsługi Internetu
Protokół wykonania		
Długość ścieżki edukacyjnej [kilometry bieżące]i ilość elementów wyposażenia [sztuki]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Ilość elementów infrastruktury edukacyjnej w tym tablic [sztuki]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Powierzchnia kącika edukacyjnego [m2], ilość elementów wyposażenia [sztuki]	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Produkcja filmu:
•	Czas trwania [liczba minut]
•	Liczba odcinków [sztuki]	Protokół odbioru
Lista dystrybucyjna lub źródło emisji
Protokół przekazania publikacji 
( minimum 80% nakładu)		
Produkcja audycji radiowej
•	Czas trwania [liczba minut]
•	Liczba odcinków [sztuki]	Protokół odbioru
Lista dystrybucyjna lub źródło emisji
Protokół przekazania publikacji (minimum 80% nakładu)
		
Emisja radiowa
•	Czas trwania [liczba minut]
•	Liczba odcinków [sztuki]
•	Czas antenowy
•	Miejsce emisji	Raport słuchalności		
Emisja telewizyjna
•	Czas trwania [liczba minut]
•	Liczba odcinków [sztuki]
•	Czas antenowy
•	Miejsce emisji	Raport oglądalności		
Inne (podać jakie)			

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

	

                                      ………..………………………………………………          
			                                                              Podpis i pieczęć Kierownika Jednostki    

                                      ………..………………………………………………          
                                                                                                 Podpis i pieczęć Skarbnika/Głównego Księgowego