dnia, ……. . …….. ……...r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
NA ZADANIA Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

telefon:		fax:		
e – mail:		NIP:		
status prawny: 		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię:		Nazwisko:		
telefon:		stanowisko:		
e – mail: 			

Nazwa zadania:

Lokalizacja zadania:
miejscowość:		
gmina:		
powiat: 		

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Terminy złożenia rozliczenia i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin złożenia rozliczenia transzy
dd/mm/rrrr	
I transza		do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Kierownik Jednostki: 
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na który mają być przekazane środki:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego 
(planowana data wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 
a) rzeczowe: 	 	
b) finansowe:	                                   	zł  (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo finansowego)	
koszty zafakturowane:		zł , w tym zapłacone:		zł	

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:
Koszt kwalifikowany zadania:		zł	

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
Środki własne	 	 	
DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………			
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Przynależność do KSRG od:                    roku
Nazwa Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej:

Liczba członków Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej:

Przedział wiekowy młodzieży:

Cel zadania:

	

Zakres rzeczowy:

	

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że jednostka OSP w ………………. posiada  środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2017 poz. 2204, ze zm.).

Oświadczenie o niezaleganiu z płatnością kar
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wnioskodawca wyraża zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW 
w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności                      w miejscu realizacji przedsięwzięcia.

Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców*
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych. *

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp. *

Oświadczenie o zapoznaniu się z niezbędną dokumentacją do złożenia wniosku
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia                             i rozpatrzenia wniosku, w szczególności z Programem Priorytetowym i regulaminem naboru wniosków oraz akceptuję zawarte w nich zapisy.

Oświadczenie o VAT
Oświadczam, że podatek od towarów i usług stanowi koszt kwalifikowany i nie mam prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od towarów i usług (VAT) od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r., poz.1221).

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec WFOŚiGW                       w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy 
o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – 
z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu *
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ……………………………………………………………………………….………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu:…………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn.: „Aktywowanie 
i doposażanie Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..			……………………………………
 Podpis, pieczęć Kierownika Jednostki

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Oferty lub kosztorys na podstawie których oszacowano koszty zadania.
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych oraz ich ewentualne pełnomocnictwa lub aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego.
10.	Statut jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej.
11.	Dokument potwierdzający powołanie Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej (jeżeli została już powołana).
12.	Oświadczenie o liczbie członków Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej (jeżeli została już powołana).
13.	Regulamin Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej (jeżeli została już powołana).
14.	Aktualny stan wyposażenia Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej (jeżeli została już powołana).