dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZADANIA Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW
 (dla państwowych jednostek budżetowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:		

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
2) Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Nazwa banku i numer rachunku w Ministerstwie Środowiska na który Fundusz dokonuje przelewu środków na podstawie wniosku o uruchomienie środków z rezerwy celowej.

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   Środki  z  WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić):	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW
1.	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Cel zadania (na ile poprawi/zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/stanu wyposażenia)

	
Zakres rzeczowy/wymogi technologiczne – certyfikaty

	

Czy na terenie objętym realizacją zadania występują potencjalne zagrożenia dla środowiska (obiekty niebezpieczne, zagrożenie powodziowe itp.)?

	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
		odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM.

2.1.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.*

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.*.

2.2.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez …………………………………………………………………………………………………...w dniu ……………… środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem

2.3.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

3.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
		odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
		odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

4.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).
 
1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl), informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl), informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

5.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
•	Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania dokumentu, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
•	Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych.
•	Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
•	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasady udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.