……………………… dnia ,……..…………

			
Nr wniosku w PROLAN							Znak sprawy w PROLAN1

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ 
W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O CZĘŚCIOWE UMORZENIE POŻYCZKI
 (ze wskazaniem zadania umorzeniowego)

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy:
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	
Status prawny:
	
Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

Osoby upoważnione do zawierania umów (składania oświadczeń woli lub zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
II.	
DANE DOTYCZĄCE UMOWY POŻYCZKI WNIOSKOWANEJ DO CZĘŚCIOWEGO UMORZENIA

Numer umowy pożyczki		
Data zawarcia umowy pożyczki		
Nazwa zadania		
Wypłacona kwota pożyczki [w zł]		
Wnioskowana kwota umorzenia [w zł]		

III.	DANE DOTYCZĄCE ZADANIA, NA KTÓRE ZOSTANĄ PRZEZNACZONE ŚRODKI Z  CZĘŚCIOWEGO UMORZENIA POŻYCZKI

Nazwa zadania, na które zostaną przeznaczone środki z częściowego umorzenia pożyczki	

	
Krótka charakterystyka zadania, na które zostaną przeznaczone środki z częściowego umorzenia pożyczki	

	
Termin zakończenia i rozliczenia finansowego zadania, o którym mowa powyżej (wraz 
z protokołem odbioru ostatecznego prac i przekazania do eksploatacji):	
do dnia ..........................	

IV.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Kwota podatku VAT, zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek 
o częściowe umorzenie pożyczki, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW (dotyczy zadania, na które zostaną przeznaczone środki z częściowego umorzenia pożyczki)

1)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 
2004 r. Prawo zamówień publicznych.
Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

2)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.
Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

3.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

4.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli zadania (na które zostaną przeznaczone środki z częściowego umorzenia pożyczki) przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. 

V.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek o częściowe umorzenie pożyczki (w tym załączniki do wniosku) nie może zawierać danych osobowych.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku o częściowe umorzenie  pożyczki są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników:
1.	Zabezpieczenie zwrotu równowartości umorzonej warunkowo kwoty stanowi weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową.
2.	Prosimy o dokładne wypełnienie i parafowanie każdej ze stron niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
3.	Niekompletne wnioski o częściowe umorzenie pożyczki nie będą rozpatrywane.
4.	Środki Funduszu (pochodzące z częściowego umorzenia pożyczki) mogą być wykorzystane na realizację przedsięwzięcia z zakresu ochrony środowiska, możliwego do dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie z ustawą Prawo ochrony środowiska, z uwzględnieniem zapisów programu, na podstawie którego udzielona została pożyczka podlegająca częściowemu umorzeniu.
5.	Środki z częściowego umorzenia pożyczki mogą być rozliczone fakturami, rachunkami lub równoważnymi dokumentami księgowymi, wystawionymi po dacie decyzji Zarządu 
o umorzeniu.

Do wniosku o umorzenie pożyczki należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:
1.	Uchwała Rady Gminy / Powiatu w sprawie powołania Skarbnika.
2.	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta / Burmistrza / Prezydenta wraz z dokumentem podpisanym przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta / Burmistrza / Prezydenta.
3.	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
4.	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
5.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności 
gospodarczej.
6.	Statut, umowę spółki lub inne.
7.	Właściwe ostateczne decyzje administracyjne, tj. pozwolenia na użytkowanie lub zgłoszenie do właściwego Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego, 
pozwolenia wodnoprawne (jeśli dotyczy), w przypadku gdy nie były przedkładane na etapie rozliczenia końcowego.
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (dokument ważny przez 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż Wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące pomocy publicznej (w przypadku gdy wnioskowane wsparcie będzie stanowić pomoc publiczną, Wnioskodawca powinien wypełnić odpowiedni wniosek o udzielenie pomocy publicznej, znajdujący się na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie w zakładce POMOC PUBLICZNA).