……………………… dnia ,……..…………

			
Nr wniosku w PROLAN							          Znak sprawy w PROLAN1

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ 
W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK / WYSTĄPIENIE O CZĘŚCIOWE UMORZENIE POŻYCZKI
(bez wskazania zadania umorzeniowego)

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy:
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	
Status prawny:
	
Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

II.	DANE DOTYCZĄCE UMOWY POŻYCZKI WNIOSKOWANEJ DO CZĘŚCIOWEGO UMORZENIA

Numer umowy pożyczki		
Data zawarcia umowy pożyczki 		
Nazwa zadania		
Wypłacona kwota pożyczki [w zł]		
Wnioskowana kwota umorzenia [w zł]		

III.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

IV.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek o częściowe umorzenie pożyczki (w tym załączniki do wniosku) nie może zawierać danych osobowych.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku o częściowe umorzenie pożyczki są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………,  dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku:
1.	Prosimy o dokładne wypełnienie i parafowanie każdej ze stron niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
2.	Niekompletne wnioski o częściowe umorzenie pożyczki nie będą rozpatrywane.

Do wniosku o częściowe umorzenie pożyczki należy dołączyć niżej wymienione załączniki:
1.	Właściwe ostateczne decyzje administracyjne, tj. pozwolenia na użytkowanie lub zgłoszenia do właściwego Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego, pozwolenia wodnoprawne (jeśli dotyczy), w przypadku gdy dokumenty nie były przedkładane na etapie składanego rozliczenia końcowego.
2.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (dokument ważny przez 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż Wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
3.	Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące  pomocy publicznej (w przypadku gdy wnioskowane wsparcie stanowić będzie pomoc publiczną, Wnioskodawca powinien wypełnić odpowiedni wniosek o udzielenie pomocy publicznej, znajdujący się na stronie internetowej WFOŚiGW w Warszawie w zakładce POMOC PUBLICZNA).