dnia, ……. . …….. ……...r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
NA ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

Telefony …………………………….. fax 	 NIP……………………….
REGON………………………………. Status prawny…………………………………………
		
Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

Nazwa zadania:

	

Zadanie realizowane w ramach programu WFOŚiGW w Warszawie: 
EE-2 - Wydawnictwa ekologiczne

Lokalizacja beneficjenta:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:…………………………….
•	powiat: …………………………

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		
2.	Proponowany termin złożenia rozliczenia transzy 	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza		do	
II transza		do	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – ……...[zł] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)

koszty zafakturowane – ………….……….. [zł], w tym zapłacone …………………………..[zł]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania: …..........................[zł]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   DOTACJA z  WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania:

	

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max. 4 tys. znaków):

	

Opis form i źródeł promocji efektu ekologicznego, innych niż wymagane instrukcją promocji

Zasięg realizowanego przedsięwzięcia (należy wymienić)
……………………………………………………………………………………………….

Czy osiągnięty zostanie efekt kaskadowy?	TAK/ NIE*	
Jeśli tak, opisać w jaki sposób: …………………………………………………………….	

2)	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE ŚRODKÓW FUNDUSZU – nazwy poszczególnych elementów i ich liczba powinna być zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym

Lp.	Nazwa elementu zadania 	Krótki opis
(w tym liczba elementów)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt kwalifikowany (całkowity) elementu	
1.					
2.					
RAZEM			

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.

Planowany termin podpisania umowy na wykonanie zadania 	

(data, dd/mm/rrrr)	
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują).
3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a.	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b.	Dla pozostałych wnioskodawców:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego 
nr …………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

7)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Programu pn. „Wydawnictwa ekologiczne”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VI.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)*
1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE
2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: …………………………………………………………………………………………..
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu: ……………………………………………………………….

VII. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela praw autorskich do dzieł, utworów.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..			             	…………………………………..
             Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wymagane załączniki do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy (Załącznik nr 1), sporządzony w oparciu o kosztorys lub umowę/y z wykonawcą zadania. Harmonogram powinien zawierać pogrupowane koszty kwalifikowane zadania, szczegółowe koszty poszczególnych elementów należy umieścić tylko w kosztorysie zadania;
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2);
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3);
4.	Szczegółowy kosztorys zadania zawierający wyszczególnione wszystkie elementy zadania, opracowany w oparciu o rozeznanie rynku, zestawienie planowanych kosztów zadania lub umowę z wykonawcą;
5.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli zostały już zawarte);
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie elementów zadania (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.;
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania);
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę;
10.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania;
11.	Wersja elektroniczna wypełnionego druku wniosku wraz z załącznikami w formie elektronicznej na nośniku elektronicznym (płyta CD lub pendrive) zapisana z rozszerzeniem .doc, .docx, .rtf lub .odt.;
12.	Szczegółowy projekt wydawnictwa, zawierający
•	sprecyzowane cele dydaktyczne;
•	zasięg oddziaływania;
•	okres realizacji;
•	grupę odbiorców oraz przewidywana liczbę adresatów działania;
•	skład zespołu przewidzianego do realizacji projektu z określeniem ich kwalifikacji i kompetencji  członków;
•	planowany do uzyskania efekt ekologiczny i rzeczowy;
•	wykorzystania efektu zastosowanych rozwiązań przy realizacji innych działań edukacyjnych;
•	parametry techniczne publikacji,  nakład,  ilość  stron,  rodzaj papieru, format, tematykę dydaktyczną wydawnictwa oraz proponowana treść publikacji.
Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy(parafowana każda strona wniosku) .
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione 
za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonym regulaminem programu.