dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA - Poprawa jakości powietrza 
na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie
emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni
(dla jednostek samorządu terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)
Telefony 	 fax 	
			
NIP | REGON

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

ZADANIE REALIZOWANE W RAMACH PROGRAMU WFOŚiGW
w WARSZAWIE: 
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” (nr Programu 2016-OA-9)

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat: | Gmina:
Miejscowość | Obiekt/ Nr działki

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji [PLN] |
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji

Wysokość transz dotacji [PLN]

Termin wypłaty
dd/mm/rrrr

I transza | |
II transza | |
III transza | |

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
1)	Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

2)	Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

3)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

4)	Konstrukcja finansowa realizowanego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (brutto):
Koszt całkowity zadania 		…………………………… (PLN)
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… (PLN)

PONIESIONE OGÓŁEM | DO PONIESIENIA OGÓŁEM

Środki finansowe w latach

Źródła finansowania

201…… 	

(koszty poniesione po 1 stycznia roku poprzedzającego złożenie kompletnego wniosku o dofinansowanie do dnia
złożenia wniosku do Funduszu)

201 	

(w roku złożenia
wniosku)

1.	Środki własne | |
2. DOTACJA WFOŚiGW: | |
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić) | |
RAZEM | |
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.
Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY 

1.	Informacja nt. dokumentów programowych gminy/powiatu:

……………………………………………...…………………………………………………....
/nazwa programu,  numer i data decyzji właściwego organu/

2.	Informacja nt. posiadania Planu gospodarki niskoemisyjnej

Beneficjent posiada uchwalony Plan gospodarki niskoemisyjnej |
Beneficjent nie posiada uchwalonego Planu gospodarki niskoemisyjnej |
	zaznaczyć w odpowiednim okienku „X” 

3.	Informacja nt. działalności pro środowiskowej beneficjenta**

Laureat (zwycięzca minimum jednej kategorii) nagrody „EKOpozytyw MAZOWSZA” lub wnioskodawca posiada minimum jeden z certyfikatów 
•	ISO 14001:2004 - ZARZĄDZANIE ŚRODOWISKOWE
•	System Zarządzania Środowiskowego (EMS)
EMAS - wspólnotowy system ekozarządzania i audytu

Żadne z powyższych |
	zaznaczyć w odpowiednim okienku „X” 

4.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja **
a)	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody? 
TAK |
NIE |
	zaznaczyć w odpowiednim okienku „X” 
b)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt. a) należy wypełnić poniższą tabelką. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody |
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze |

c)	Powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000
Procentowa powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000 |

5.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).**
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie | | prawomocne |
•	………………………………. | | prawomocne |
**wypełnić, jeśli dotyczy zadania 

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJACEGO DOFINANSOWANIU
1.	Opis stanu istniejącego (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań)
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych)

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |
zaznaczyć w odpowiednim okienku „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW /WYKONAWCÓW

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. 

b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale zadanie jest przedmiotowo wyłączone 
ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:

Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku” – zgodnie 
z Zaleceniami dotyczącymi procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie, dostępnymi na stronie internetowej www.wfosigw.pl, których treść jest mi znana.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.

Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)

Koszt brutto w zł

Nazwa firmy

Razem |

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy
z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam) |
NIE (zalegam) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam) |
NIE (zalegam) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU
ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy
na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy
na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej
z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania
ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyła się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane.

8.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA 
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

9.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI OBJĘTYCH WNIOSKIEM
1)	Oświadczam, że w miejscu realizowanego zadania nie jest prowadzona,
jak również nie jest zarejestrowana działalność gospodarcza.
2)	Oświadczam, że nieruchomości objęte wnioskiem są użytkowane całorocznie,
	a nie jedynie sezonowo (tzn. nie są domami letniskowymi). 

10.	OŚWIADZCENIE O ODDANIU DO EKSPLOATACJI I TRWAŁOŚCI PROJEKTU
Oświadczam, że zmodernizowane źródła ciepła zostaną oddane do eksploatacji i będą użytkowane przez okres 5 lat od zakończenia inwestycji.

11.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Programu pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA: niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu 2016-OA-9.