KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony ziemi

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
Ilość odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji …………………………… Mg.
Średnia waga 1 m2 odpadu podlegającego utylizacji wynosi…………………..kg

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczny z datą zakończenia zadania.

Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: Protokół odbioru końcowego, karta przekazania odpadów na składowisko

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy