KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony powietrza

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
a)	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ OŚWIETLENIA ELEKTRYCZNEGO:
Zużycie energii elektrycznej przed modernizacją ……………………………………..kWh/rok
Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….……...kWh/rok
Planowane zmniejszenie kosztów ponoszonych na energię elektryczną po zrealizowaniu zadania:………………………….(zł/rok), co stanowi ………………….%/rok.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

b)	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ LOKALNYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA I INNE ZADANIA ZWIĄZANE Z LIKWIDACJĄ NISKIEJ EMISJI:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić)
………………………				

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

c)	ZADANIA ZWIĄZANE Z TERMOMODERNIZACJĄ:

Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

d)	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane);
•	inny dokument wymieniony w umowie.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy