KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony atmosfery
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY

a)	Racjonalizacja zużycia i poszanowanie energii elektrycznej:
Zużycie energii elektrycznej przed modernizacją ……………………………………..kWh/rok
Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….……...kWh/rok
Planowane zmniejszenie kosztów ponoszonych na energię elektryczną po zrealizowaniu zadania:………………………….(zł/rok), co stanowi ………………….%/rok.
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

b)	Ograniczenie zanieczyszczeń z niskiej emisji:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić)
………………………				

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: Protokół odbioru końcowego.

c)	Termomodernizacja budynków:

Planowana  ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji …………. GJ/rok; co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: Protokół odbioru końcowego.

d)	Inne zadania (opisać planowany efekt ekologiczny)

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego:  

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy