Nr i data wpływu wniosku
…………………………
Nr wniosku wg Prolan
…………………………
………………………., dnia………………….

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
i GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O UDZIELENIE PROMESY DOFINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA W FORMIE DOPŁAT DO OPROCENTOWANIA / CZĘŚCIOWEJ SPŁATY KREDYTU PREFERENCYJNEGO Z BANKU *

Formularz wniosku dla podmiotów gospodarczych
oraz na zadania inwestycyjne realizowane przez inne jednostki organizacyjne

WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………..
telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
5)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wnioskodawcy …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
NIP…………………………………………REGON..................................................................
EKD………………………………………..NTS.........................................................................

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
LOKALIZACJA ZADANIA (gmina, powiat)
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Pozycja na liście zadań (wypełnia WFOŚiGW)
.………………………………………………………………………………………………….. 
Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
/jeśli tak, proszę podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków/:
Tak / Nie*  …………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………...
Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie,
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski o udzielenie pożyczki/dotacji nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów kwalifikowanych, określonych w „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków 
WFOŚiGW w Warszawie”.

Do wniosku o pożyczkę/dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
2)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
3)	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
4)	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
5)	Dla spółek cywilnych - oświadczenie majątkowe wspólnika.
6)	Opinię banków obsługujących zaciągnięte pożyczki lub kredyty (w oryginale - ważne 3 miesiące od daty wystawienia) - w przypadku wniosku o pożyczkę.
7)	Uchwałę uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia kredytu z Banku
8)	Aktualne zaświadczenie z ZUS (ważne 3 miesiące od daty wystawienia).
9)	Aktualne zaświadczenia z Urzędu Skarbowego (ważne 3 miesiące od daty wystawienia).
10)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez upoważnionego Inspektora Nadzoru oraz osoby właściwe do reprezentacji (wg zał. nr l).
11)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu.
12)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji np.:
•	pozwolenie na budowę (ewentualnie zgłoszenie),
•	pozwolenie wodnoprawne,
•	pozwolenie na wprowadzenie do powietrza gazów lub pyłów z instalacji 
lub zgłoszenie dla instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, zgodnie 
z ustawą Prawo Ochrony Środowiska,
•	inne (wymienić)
………..…………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................
13)	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.
14)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
15)	Opinię gminy na temat celowości realizacji wnioskowanego zadania.
16)	Kartę efektu ekologicznego.
17)	Opinię techniczno – ekologiczną.
18)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej.
19)	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) - do wglądu/ kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
20)	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych na realizację zadania.
Dodatkowo:
21)	Do wniosków o dofinansowanie zadań dotyczących wyposażenia jednostek Ochotniczej Straży Pożarnej - należy załączyć opinię Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP, do wniosków o dofinansowanie zakupu pojazdów dla OSP należy załączyć dodatkowo opinię Komendanta Wojewódzkiego PSP.
22)	Do wniosków o dofinansowanie zadań dotyczących zakupu lub modernizacji używanych pojazdów specjalnych oraz zabudowy samochodów ciężarowych na pojazdy specjalne - należy załączyć opinię Rzeczoznawcy Motoryzacyjnego oraz trzy zdjęcia pojazdu.
23)	Do wniosków dotyczących dofinansowania zadań z zakresu przeciwdziałania nadzwyczajnym zagrożeniom środowiska, takich jak zakup pojazdu, sprzętu 
lub wyposażenia osobistego ratowników - dla podmiotu innego niż jednostka Państwowej lub Ochotniczej Straży Pożarnej, należy załączyć opinię odnośnie celowości realizacji zadania, z punktu widzenia zabezpieczenia danego terenu, wydaną przez odpowiedniego Komendanta Powiatowego lub Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej.

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie promesy na udzielenie dopłat do oprocentowania/ spłat kapitału kredytu preferencyjnego *:
1)	Kwota preferencyjnego kredytu objętego dopłatami (w zł)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
2)	Data uruchomienia kredytu i wysokość transz
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3)	Planowany okres karencji oraz spłaty kredytu preferencyjnego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4)	Wnioskowana dopłata (w %)
 …………………………..…………………………………………………………………….
5)	Wnioskowany okres dopłat od……………….. do…………………(zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym)
6)	Przeznaczenie kredytu preferencyjnego z dopłatami / spłatami rat kapitału:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7)	Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Wnioskodawcy i numer rachunku
…………………………………………………………………………………………………...

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT /prosimy 
o dokładne wypełnienie/

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem (podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla pożyczkobiorcy /dotowanego.

……………………………….					……………………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/ 							/data/
(osoba upoważniona)

III.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy /jeżeli jest prowadzona/:

1)	Data rozpoczęcia działalności
………………………………………………………………………………………………...

2)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...

3)	Liczba zatrudnionych pracowników
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

4)	Roczna wartość sprzedaży i jej struktura (w tys. zł) za ostatnie 2 lata
/Punkty od III pkt 4) do  IV pkt 4) - należy wypełnić w przypadku wniosku o pożyczkę/

	20….r.	20….r.	

ogółem	
……………………………….	
.………………………………	
z tego:

na kraj

na eksport	

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….	

udział ważniejszych asortymentów w sprzedaży (%)

a)	……………………………	
…………………………	
…………………………
	
b)	……………………………..	…………………………
	…………………………
	
c)	……………………………..	………………………….
	…………………………

5)	wybrane składniki majątku Wnioskodawcy za ostatnie 2 lata:

	20….r.
	20….r.	
AKTYWA	………………………	………………………	

- majątek trwały
- majątek obrotowy
w tym:
- należności ogółem
- zapasy
- środki pieniężne + krótkoterminowe papiery wartościowe	
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………
	
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………

PASYWA	
………………………	
………………………	

- Kapitał własny
w tym:
- zysk netto roku obrotowego
- zobowiązania długoterminowe
- zobowiązania krótkoterminowe	
………………………

………………………
………………………
………………………	
………………………

………………………
………………………
………………………	

IV. Informacje o otrzymanych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach.

1)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)
a)	Przeznaczenie
………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………..……….………………………………………………………………………………………..………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Nazwa i siedziba Pożyczkodawcy
…………..……………………………………………………...............................................
………………………………………………………………………………………………..…..……….…………………………………………………………………………………..……….……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c)	Niespłacona kwota kredytu lub pożyczki w tys. zł
……………………………………………………………………………………………….

d)	Harmonogram spłat kredytu lub pożyczki wraz z odsetkami (w tys. zł)

Kapitał	Odsetki	
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
lata dalsze …………………………………	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	

e)	Formy zabezpieczenia spłat w/w zobowiązań
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..……………..

2)	Udzielone poręczenia:

a)	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
…………….………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Kwota poręczeń w tys. zł ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c)	Harmonogram spłat potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń:

20… r. …………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
lata dalsze …………………………………………………………………………………………………

3)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku o pożyczkę, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni.
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

4)	Informacje o otrzymanych dotacjach /w okresie ostatnich 2 lat i w roku bieżącym/:

Dotujący	Kwota dotacji	Przeznaczenie	

			

5)	Pomoc finansowa uzyskana z WFOŚiGW w ostatnich 5 latach 

Nazwa zadania	Kwota i rodzaj dofinasowania	Numer umowy	

			

V. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej promesy*

1)	Data rozpoczęcia zadania

                                                
2)	Data zakończenia zadania

3)	Data osiągnięcia efektu ekologicznego /zgodnie z kartą efektu ekologicznego/

	     

4)	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem na dzień złożenia wniosku:

a)	rzeczowe /charakterystyka/
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	finansowe w zł………….. w tym zafakturowane ………….zł, zapłacone…………. zł

5)	Krótka charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna /Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. 
o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) Tak/Nie* /w przypadku odp. Tak - wymienić obszar chroniony wraz z uszczegółowieniem w jakim procentowym udziale inwestycja realizowana jest na powierzchni chronionej/.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Opis zadania:

1)	Opis stanu istniejącego /charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań/:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2)	Opis wnioskowanego zadania:

a)	Dane techniczne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz 
z uzasadnieniem
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………...…

c)	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	
•	pozwolenie na wprowadzenie gazów lub płynów do atmosfery	

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

d)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

e)	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VII. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania…...…………………………………………………………………………..2)oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………………….
								data i podpis Wnioskodawcy

Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu /zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

Lp.	Rodzaj dostaw 
i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				
	Razem		

/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany/

………………, dnia………………..r.				.……………………………

									data i podpis Wnioskodawcy

VIII. Konstrukcja finansowa całego zadania.

1)	Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*),
w tym:
Kwota preferencyjnego kredytu objętego dopłatami w zł ………………………………………….
Wnioskowana dopłata  z WFOŚiGW………………………………………………………………
Nakłady poniesione /do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku do Funduszu/ ……………….. zł
Koszty do poniesienia ……………………………………………. zł

Środki finansowe 
w latach

Źródła 
finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM
……………………………
(w zł)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
………………………………..
(w zł)	
	20… r.
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	20…r.
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20…r.
(w roku złożenia wniosku)	20…r.
(w następnych latach)	20…r.
(w następnych latach)	
1. ŚRODKI WŁASNE						
2. POŻYCZKI,
KREDYTY
w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- BOŚ S.A.						
- Inne banki						
3. DOTACJE
w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- Unia Europejska 						
4. INNE
(źródła dofinansowania)						
RAZEM						

2)	Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3)	Koszt jednostkowy zadania:
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
/kanalizacja - za mb, wodociągi - za mb, stacja uzdatniania/oczyszczalnia za m3 wydajności, ocieplenie ścian, dachów - za m2, wymiana okien - za m2, itp./

4)	Uzasadnienie wysokości kosztu jednostkowego zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IX. Oświadczenie Wnioskodawcy o nie zaleganiu z płatnością kar.

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania ...…………………………………………………………………………..2) oświadczamy, 
iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

……………………………….
								data i podpis Wnioskodawcy

Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu /zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

X. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

1)	Oświadczam, że w przypadku otrzymania z Funduszu dofinansowania na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych 
w umowie o dofinansowaniu.

.…………………………….……......			…………………………………..
Podpis pracownika merytorycznego			Data i podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

2)	Oświadczam, że w przypadku otrzymania z Funduszu dofinansowania na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

.…………………………….……......			…………………………………..
Podpis pracownika merytorycznego			Data i podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego 

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………………….. dnia ………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/
(osoba upoważniona)