...............................dnia..................
Nr wniosku wg Prolan
…………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 

dla zadań z dziedziny Ochrony Ziemi i Powietrza

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być zgodny z „Zasadami…” oraz „Szczegółowymi warunkami dofinansowania…”, dokładnie i czytelnie wypełniony (drukowanymi literami bądź komputerowo) oraz parafowany na każdej stronie,
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,

WNIOSKODAWCA

1)	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3)	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) /dotyczy JST/…………………
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze stron Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

NIP*…………………………………………REGON*..............................................................

Dokumenty programowe uwzględniające zagadnienia ochrony środowiska /wymienić, podać numer i datę decyzji właściwego organu/
…………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………….

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
LOKALIZACJA ZADANIA 

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 

TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków:……………………………………………………………………………

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:
1)	Kwota dotacji (w zł).................................................................
/Maksymalny poziom dofinansowania  - zgodnie z obowiązującymi „Zasadami...”/

2)	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Wysokość raty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

3)	Proponowana forma zabezpieczenia wnioskowanego dofinansowania w sytuacji, gdy wypłata następuje w formie zaliczki 

/dla jednostek samorządu terytorialnego Fundusz jako zabezpieczenie wypłaty dotacji proponuje weksel własny in blanco z deklaracją wekslową/
………………………………………………………………………………………………..

4)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie dotacja 
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

III. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji :

Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

 

Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):

rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………
finansowe ……………………………....…zł (zafakturowane ………………..………zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 
z późn. zm.) 

TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 

……………………………………………………………………………………………………………

IV. Opis zadania:

1)	Opis stanu istniejącego /charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena  funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań/:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

2)	Opis wnioskowanego zadania (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

a)	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

			
•	pozwolenie na wprowadzenie gazów lub płynów do atmosfery	

			
•	……………………………….	

			

b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

c)	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania pn. …...…………………………………………………………………… oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				
	
Razem		

								…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VI. Konstrukcja finansowa całego zadania:

1)	Koszt całkowity zadania……………………….……………………. zł (netto/brutto*),
w tym:
koszty kwalifikowane:………………………………………………...……………….zł
koszty niekwalifikowane: …………………………………………………..…………zł

	PONIESIONE OGÓŁEM
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku do Funduszu)
………………………………….
(w zł)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
………………………………….
(w zł)	
Środki finansowe 
w latach

Źródła 
finansowania

Źródła finansowania	20……..r.
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	20.........r.
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20……..r.
(w roku złożenia
wniosku)	20……..r.
(w następnych
latach)	
Środki własne					
KREDYTY/POŻYCZKI 
w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- BOŚ S.A.					
- Inne Banki					
DOTACJE w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Unia Europejska 					
INNE (źródła pochodzenia)					
RAZEM					

Uwaga: Koszt całkowity stanowi sumę kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych.

2)	Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………...……………………………………

3)	Koszt jednostkowy zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/ocieplenie ścian, dachów – za m2, wymiana okien – za m2, itp./

4)	Uzasadnienie wysokości kosztu jednostkowego zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania* ...…………………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VIII. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS. 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego.

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. / dotyczy JST /

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem

…………….………………………………...
						  	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

X. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

.…………………………….……......            	…………….………………………………...
podpis pracownika merytorycznego                     		Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytoryczneg

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu ……………………………………………………………………………………………………

.…………………………….……......            	…………….………………………………...
podpis pracownika merytorycznego                     		Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

XI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH 

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć wymienione niżej dokumenty:

I.	w przypadku wniosków składanych przez JST

1)	Uchwała Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
4)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
5)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego Inspektora Nadzoru jeżeli został ustanowiony, oraz osoby właściwe do reprezentacji (zał. nr l).
7)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 
8)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
9)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji w zależności od jej rodzaju:
•	pozwolenie na budowę 
•	zgłoszenie robót budowlanych,
•	decyzję Konserwatora Zabytków /jeśli budynek objęty jest ochroną konserwatorską lub widnieje w rejestrze zabytków/
10)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
11)	Kartę efektu ekologicznego (zał. nr 2).
12)	Uzgodnioną dokumentację techniczną do wglądu.
13)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
14)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.

II.	w przypadku wniosków składanych przez podmioty gospodarcze lub inne jednostki organizacyjne

1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
2)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
3)	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
4)	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
5)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez upoważnionego inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz osoby właściwe do reprezentacji (zał. nr l).
6)	Umowy z wykonawcami/dostawcami, potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu. 
7)	Kosztorys inwestorski i inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
8)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji np.:
•	pozwolenie na budowę 
•	zgłoszenie robót budowlanych,
•	decyzję Konserwatora Zabytków /jeśli budynek objęty jest ochroną konserwatorską lub widnieje w rejestrze zabytków/
9)	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.
10)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
11)	Kartę efektu ekologicznego (zał. nr 2).
12)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (zał. nr 3)
13)	Uzgodnioną dokumentację techniczną do wglądu,
14)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo - finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
15)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy 
lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.