…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik Nr 2 do wniosku  	

KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

OCHRONA POWIETRZA - ZADANIA TERMOMODERNIZACYJNE

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Opis obecnego stanu obiektu przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Rodzaj i parametry aktualnie eksploatowanych źródeł ciepła
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
3.	Opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne                  z odzyskiem ciepła,  itp.) przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród 
po termomodernizacji.
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
4.	Ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji ……………………. (GJ/rok)
5.	Koszt realizacji usprawnienia nie uwzględniający dokumentacji technicznej oraz nadzoru inwestorskiego…………….. ………………….………………………………….…...…(zł)
6.	Czas zwrotu nakładów ……………………….…………………………………….…. (lata)
Załączyć obliczenie ilości zaoszczędzonego ciepła, kosztów realizacji usprawnienia oraz czasu zwrotu nakładów. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  -  6 miesięcy od terminu zakończenia przedsięwzięcia.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki