…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
OCHRONA WÓD
(gospodarka ściekowa)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

Kanalizacja:

a) ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku [m3/d]…………………………………………………………………
b) długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku ..............................[mb]
w tym:
-	kanalizacja grawitacyjna (dł. w mb)…………………………………………………...
-	kanalizacja ciśnieniowa (dł. w mb)…………………………………………………….
-	kanalizacja podciśnieniowa (dł. w mb)………………………………………………..

c) stworzenie możliwości podłączenia dla……………………….(szt.) posesji / (liczba wykonanych przykanalików)*niepotrzebne skreślić
d) liczba zlikwidowanych szamb ......... (szt.) podłączonych posesji ………… (szt.) na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego
e) odbiornik ścieków:
…………………………………………………………………………………………………

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego: 6 miesięcy od terminu zakończenia przedsięwzięcia.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki