dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY / ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
(projekty kluczowe dla Województwa Mazowieckiego realizowane ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt/ Nr działki:	

I. DANE FINANSOWE:

Wysokość dofinansowania w formie: 	 dotacji	…………………	[PLN]
	
1.	Wnioskowana kwota dotacji		
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny
	
2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe 
w latach

Źródła finansowania	201 	
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201 	
(w roku złożenia
wniosku)	201 	
(w latach następnych)	

1. Środki własne					
2. DOTACJA z WFOŚiGW 					
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)					
RAZEM					
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ATMOSFERY / ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII 
1.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 
a)	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) ? 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
b)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt a) należy wypełnić poniższą tabelką (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		

2.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

3.	Czy zastosowane urządzenia mają Świadectwo Weryfikacji Środowiskowych
 (ETV Environmental Technology Verification ) Unii Europejskiej – System ETV dotyczy: mikroturbin, ogniw paliwowych, palników i kotłów na biomasę, systemów: chłodzących, skojarzonej produkcji ciepła i energii elektrycznej ogrzewania wody zasilanej energią słoneczną, pomp cieplnych, urządzeń fotowoltaicznych, energetyki wiatrowej.
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

	

Uwagi:
Zakres prac	Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt 1)
	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy 
(dotyczy pkt 2)	
Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza
	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem
	
Wspieranie instalacji wykorzystujących odnawialne źródła energii 
	opis stanu istniejącego przed realizacją zadania
	zakres rzeczowy inwestycji i opis zastosowanej technologii (rodzaj, ilość i moc instalowanych urządzeń)	
Modernizacja oświetlenia elektrycznego
	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok)	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)	
Wspieranie zadań z zakresu termomodernizacji oraz związanych z odzyskiem 
ciepła z wentylacji 
	charakterystyka stosowanych technologii  z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (powierzchnia, metoda docieplenia) - docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne  
z odzyskiem ciepła,  itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji	

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW /WYKONAWCÓW

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn.zm.)
	
b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale jest przedmiotowo wyłączony ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku”.

UWAGA!
Szczegółowy opis procedury wyboru wykonawców (poza PZP), znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, dostępnych na stronie internetowej www.wfosigw.pl. 

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam(y) środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania realizowanego zadania. 

4.	O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam(y), że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy 
z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam(y), że w przypadku podpisania z Funduszem umowy 
na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) 
lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam(y), że w przypadku podpisania z Funduszem umowy 
na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej 
z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

       	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Oświadczam(y), że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm)

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem położonej przy ul .…………………………….… w ……………… wynikające z tytułu: …………………………………………………… (np. własności, dzierżawy itp.) zgodnie z dokumentem……………………………. ………………………………………………………………..………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA

Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 

Oświadczam(y), ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron druku wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów, zgodnie z „Listą załączników do wniosku”.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ze „Szczegółowymi warunkami dofinansowania zadań ze środków WFOŚiGW w Warszawie”.