Załącznik nr 1 do wniosku
HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY
Zadania pn.: Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków w  miejscowości/mieście*………………………………. nr domu…………………….gmina/miasto*……………………..
Lp.	Wyszczególnienie 
elementów składowych 
zadania - obiekt, rodzaj 
robót	Zakres rzeczowy	Koszty (w tym WFOŚiGW)	
			Koszt całkowity 
zadania (rubryki 6+7+8+9) w zł

	Planowane nakłady do zakończenia 
zadania w okresach kwartalnych (w zł)	
				20	 rok	
		j.m.	ilość		I kw.	II kw.	III kw.	IV kw.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1.	Budowa przydomowej 
oczyszczalni ścieków 
Typ oczyszczalni:……………
……………………………….
Przepustowość oczyszczalni

Ilość osób obsługiwanych przez oczyszczalnię	szt.

m3/d

szt.	1						
                                                                          Razem (netto/brutto*)

						

Procentowy udział środków WFOŚiGW w realizacji zadania:        %
Razem udział środków WFOŚiGW: …………………..…zł

Harmonogram rzeczowo - finansowy powinien być sporządzony w oparciu o umowy z wykonawcami/dostawcami, kosztorys inwestorski, oferty dostawcy zawierające zakres 
wykonywanych prac z uwzględnieniem podstawowych urządzeń. W harmonogramie należy wyszczególnić te pozycje (w mianowniku), które będą finansowane ze środków WFOŚiGW w Warszawie, w liczniku należy ująć koszt całkowity danej pozycji harmonogramu. Harmonogram musi być zgodny z dokumentacją techniczną.
Podpis Beneficjenta

…………………………..

* niepotrzebne skreślić