Program dla przedsięwzięć z zakresu ochrony powietrza
Program  pn. „Zakup i montaż kolektorów słonecznych” 

...............................dnia..................
Nr i data wpływu wniosku
…………………………
Nr wniosku wg Prolan
…………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J.S. Bacha 2, 02 - 743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 
na zadanie z zakresu zakupu i montażu kolektorów słonecznych
Formularz wniosku dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych

I. WNIOSKODAWCA

a) Imię i Nazwisko / Pełna nazwa ............................................................................................................................................................
b) Status prawny ............................................................................................................................................................
c) Adres (w tym gmina, powiat), e-mail
.............................................................................................................................................................
d) Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy............................
.............................................................................................................................................................
telefon ................................................ fax...............................................e-mail……………………..
e) Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………………..
II. NAZWA ZADANIA
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. DANE DOTYCZĄCE ZADANIA
1. Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna (Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. 
o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) Tak/Nie* (w przypadku odp. Tak - wymienić obszar chroniony wraz z uszczegółowieniem w jakim procentowym udziale inwestycja realizowana jest na powierzchni chronionej) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Informacja o zadaniu:

Stan przygotowania zadania:
WYSZCZEGÓLNIENIE	TAK	NIE	
1. Założenia techniczno – ekonomiczne lub koncepcja			
2. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu			
3. Pozwolenie na budowę /zgłoszenie			
4. Projekt techniczny ( wykonawczy)			
5. Przeprowadzone postępowanie przetargowe			
6. Inne ( wymienić)			

Opis stanu istniejącego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opis wnioskowego zadania:
dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………

Data rozpoczęcia zadania:

Data zakończenia zadania:

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (zgodnie z kartą efektu ekologicznego):

Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym (na dzień złożenia wniosku):
rzeczowe (krótki opis) ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

finansowe …………………zł (zafakturowane ……………… w tym zapłacone ……….)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity........................................ zł,  netto/brutto*
    w tym:

Nakłady poniesione...................................zł (max 24 m-ce od dnia złożenia wniosku do Funduszu) 

Nakłady do poniesienia.............................zł
w zł.
PONIESIONE	DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	201..........
(w następnych latach)	
Środki własne						
KREDYTY/POŻYCZKI 
w tym:						
- Inne						
DOTACJE w tym:						
- WFOŚiGW						
- Inne						
RAZEM						
PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W CAŁOŚCI ZADANIA......................................

V. WNIOSKOWANE TERMINY I WYSOKOŚĆ WYPŁAT:
Data						
Kwoty						

VI.	NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA
……………………………………………………………………………………………………………

VII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są / nie są* kosztem 
(podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla dotowanego.

								…………….………………………………...
							Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

VIII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYBORZE DOSTAWCÓW I WYKONAWCÓW

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania …...……………………………………………………………………………………………………..1)
oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)
…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) nazwa zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

	Razem koszt 		

								…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

IX. UPOWAŻNIENIE (dotyczy osób fizycznych) DO ZAJMOWANIA SIĘ WNIOSKIEM DOTYCZĄCYM POZYSKANIA DOTACJI  NA ZDANIE PN. ................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ja/My niżej podpisany/ni  upoważniam/my ……………………….. legitymującego się dowodem osobistym  nr …………………………… zamieszkałym ………………………………………..
do zajmowania się wnioskiem. 

………………………………………………………………………..
					czytelny podpis współmałżonków/ współwłaścicieli

X. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU

Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ……………….zł na realizację zadania.

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ W ZAKRESIE ROLNICTWA I RYBOŁÓSTWA 
Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie prowadzę/imy działalności gospodarczej oraz 
w zakresie rolnictwa i rybołówstwa. 

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XII. OŚWIADCZENIE ZOBOWIĄZUJĄCE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….………………………………………

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

…………………dnia ………………..r.	                          …………….………………………………...
miejscowość                                                        		           Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

- 	wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie; do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty;
-	niekompletne wnioski o udzielenie dotacji nie będą rozpatrywane;
- 	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w Programie.

Do wniosku o dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1.	Aktualny dokument na podstawie którego działa wspólnota mieszkaniowa oraz dokumenty uprawniające Zarząd Wspólnoty to składania oświadczeń woli w jej imieniu;
2.	Kserokopię dowodu osobistego osoby ubiegającej się o dofinansowanie (w przypadku współwłasności ksero dowodów obojga małżonków lub współwłaścicieli) - dotyczy osób fizycznych;
3.	Kosztorys inwestorski, oferta dostawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć w terminie 14 dni
od daty otrzymania pisma informującego o przyznaniu dofinansowania;
4.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami, w oparciu o kosztorysy inwestorskie lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l);
5.	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji
np.: pozwolenie na budowę lub zgłoszenie, inne (wymienić);
6.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania (wypis działki z ewidencji gruntu, wypis z księgi wieczystej lub akt notarialny);
7.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2);
8.	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) bądź ofertę zawierającą dane techniczne urządzenia - do wglądu / kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną za zgodność z oryginałem;
9.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo - finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty) - dotyczy nakładów poniesionych wskazanych w pkt 4 wniosku;
10.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).