INSTRUKCJA ROZLICZENIA
KOŃCOWEGO DOTACJI UDZIELONEJ W RAMACH PROGRAMU przeznaczania środków WFOŚiGW 
w Warszawie na dofinansowanie działań z zakresu usuwania 
i unieszkodliwiania azbestu na terenie Województwa Mazowieckiego 

Dotowany zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu/Wydziału Zamiejscowego:

1. Pismo przewodnie.

2. Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3. Kserokopie protokołu końcowego odbioru prac.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół usunięcia usterek.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
-	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego, podpisanego przez Komisję powołaną przez Dotowanego.
-	w przypadku konieczności usuwania usterek - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4. Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:
•	karty przekazania odpadu na składowisko przeznaczone do składowania odpadów zawierających azbest;

5.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
kopie faktur, lub innych dokumentów księgowych potwierdzające wydatkowanie kosztu całkowitego zadania zgodnego z harmonogramem rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy dotacji wraz z kopiami przelewów.

6.	Co najmniej 5 zdjęć (wykonanych na różnym etapie inwestycji, kolorowych, dobrej jakości) ilustrujących przebieg przedsięwzięcia i osiągnięcie efektu ekologicznego 
(w postaci papierowej lub elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

7.	Potwierdzenie umieszczenia w widocznym miejscu obiektu inwestycji informacji 
w formie trwałej tablicy wykonanej we własnym zakresie, o treści 
wskazanej w umowie dotacji w postaci zdjęcia ilustrującego umieszczenie tablicy (w formie papierowej lub elektronicznej na płycie CD opisanej numerem i nazwą umowy).

8.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Dotowanego informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie dotacji w postaci wydruku ze strony internetowej 
z podaniem ścieżki dostępu do informacji, tzw. link.

9.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych i publicznych informacjach udzielanych przez Dotowanego o niniejszym przedsięwzięciu w czasie jego realizacji i po jego zakończeniu (przedruki ze stron internetowych i artykuły z gazet samorządowych – konieczne w przypadku gdy Dotowany posiada własną stronę i wydawnictwa; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.).

10.	Wyciąg z protokołu obrad organu nadzorującego (o ile Dotowany taki posiada) zawierający informacje o zawarciu umowy z Funduszem.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność 
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data oraz podpis stwierdzającego (czytelny lub pieczęć imienna i parafa).
Załącznik nr 1
do Instrukcji rozliczenia dotacji
z WFOŚiGW w Warszawie

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy: ……………………………
I Charakterystyka zrealizowanej inwestycji – str. 2

II koszt całkowity inwestycji
II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów - str. 3
Załączyć:
Czytelne kserokopie dokumentów, potwierdzających poniesione koszty - zapłatę rachunków/faktur/ (przelewy)

II. 2  Źródła finansowania zadania - str. 4

Data ................................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

.......................................................
/pieczęć Beneficjenta/

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy:
			
2	Termin realizacji:			
3	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego:

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1 Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/ data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/

II. 2 Źródła finansowania zadania pn. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w rozbiciu na poszczególnych partycypantów:

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity	..............................zł	 100 %
W tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......%
własne beneficjenta	..............................zł	 .......%
w tym:
koszty kwalifikowane  ………………….zł ……%
koszty niekwalifikowane ………………zł ……%

inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	 .......%
................................	...............................zł	 .......%
w tym:
koszty kwalifikowane  ………………….zł ……%
koszty niekwalifikowane ………………zł ……%

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity	..............................zł	 100 %
W tym środki:
WFOŚiGW 	..............................zł	.......%
własne beneficjenta	..............................zł	 .......%
w tym:
koszty kwalifikowane  ………………….zł ……%
koszty niekwalifikowane ………………zł ……%

inne (wyszczególnić jakie)
................................	...............................zł	 .......%
................................	...............................zł	 .......%
w tym:
koszty kwalifikowane  ………………….zł ……%
koszty niekwalifikowane ………………zł ……%

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych
.............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik