Nr i data wpływu wniosku
…………………………
Nr wniosku wg Prolan
…………………………
……………………………. dnia ……………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O POŻYCZKĘ / DOTACJĘ*
Formularz wniosku dla jednostek samorządu terytorialnego na zadania z zakresu budowy przydomowych oczyszczalni ścieków.

WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………   
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………   
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………   
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko)………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
5)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………...
telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
6)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu wnioskodawcy ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
.………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………...
LOKALIZACJA ZADANIA (gmina, powiat)
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
.………………………………………………………………………………………………….. 
Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
/jeśli tak, proszę podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków/:
Tak / Nie*   …………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………..

Informacja nt. dokumentów programowych gminy/powiatu*:

•	Program ochrony środowiska - przyjęty ………………………………………………………………………………………………....
/podać numer i datę decyzji właściwego organu/

•	Plan gospodarki odpadami - przyjęty
…..…………………………………………………….……........................................................
/podać numer i datę decyzji właściwego organu/

•	Inne dokumenty programowe uwzględniające zagadnienia ochrony środowiska /wymienić/
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Procent zwodociągowania gminy: ……………………………………………………………...
Procent skanalizowania gminy: ………………………………………………………………...

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników
•	wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie, 
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski o udzielenie pożyczki/dotacji nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów kwalifikowanych, określonych w „Programie budowy przydomowych oczyszczalni ścieków…”
Do wniosku o pożyczkę/dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1)	Uchwały Rady Gminy/Powiatu w sprawie:
a)	zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie,
b)	powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
4)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
5)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez Inspektora Nadzoru jeżeli został ustanowiony, oraz osoby właściwe do reprezentacji.
7)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte.
8)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
9)	Aprobaty techniczne na urządzenia lub certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A1:2009 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE).
10)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę lub zgłoszenie rozpoczęcia budowy przyjęte przez Starostwo Powiatowe,
•	pozwolenie wodnoprawne na odprowadzanie ścieków dla oczyszczalni powyżej
 5 m3/d lub odprowadzających ścieki do wód,
11)	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat.
12)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
13)	Kartę efektu ekologicznego.
14)	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) - do wglądu / kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną 
za zgodność z oryginałem.
15)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
16)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).
17)	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania w sytuacji gdy zadanie nie wymaga decyzji pozwolenie na budowę

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie pożyczki/dotacji:*

1)	Kwota pożyczki/dotacji* (w zł)........................................................................................

/maksymalny poziom dofinansowania w formie dotacji zgodnie z „Programem…” wynosi do 45 % kosztu całkowitego zadania jednak nie więcej niż 7500 zł dla jednej oczyszczalni o przepustowości do
5 m3/d i nie więcej niż 10.000 zł dla jednej oczyszczalni o przepustowości powyżej 5 m3/d/
Istnieje możliwość zwiększenia dofinansowania z WFOŚiGW w formie pożyczki preferencyjnej nie podlegającej umorzeniu. Łączna kwota dofinansowania nie może przekroczyć 80% kosztu całkowitego zadania/

2)	Okres spłaty pożyczki …………………………………………………….. (max 10 lat)

a)	wnioskuję o wydłużenie okresu spłaty pożyczki o …………….…………..(max 2 lata)
b)	wnioskuję o udzielenie karencji w spłacie pożyczki o…………………..(max 12 m-cy)

3)	Przeznaczenie pożyczki/dotacji*
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4)	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki*/dotacji* (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Transze wypłaty pożyczki/dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

5)	Proponowane terminy spłaty /data /oraz wysokość rat pożyczki /okres spłaty pomiędzy kolejnymi ratami pożyczki nie może  przekraczać jednego roku/.

Raty spłaty pożyczki	Terminy spłaty rat pożyczki
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

6)	Proponowana forma zabezpieczenia wnioskowanego dofinansowania:
a)	pożyczki  -  Fundusz jako zabezpieczenie pożyczki proponuje weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową
…………………………………………………………………………………………......
b)	zabezpieczenie dotacji - Fundusz jako zabezpieczenie wypłaty dotacji proponuje weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
………………………………………………………………………………………………..

7)	Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Wnioskodawcy i numer rachunku
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..

8)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie pożyczka/dotacja
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT /prosimy 
o dokładne wypełnienie/

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem (podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla pożyczkobiorcy /dotowanego.

……………………………….					…………………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/							(data)
(osoba upoważniona)

III. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej pożyczki/dotacji*

1)	Data rozpoczęcia zadania

2)	Data zakończenia zadania

3)	Data osiągnięcia efektu ekologicznego /zgodnie z kartą efektu ekologicznego/

4)	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem na dzień złożenia wniosku

a)	rzeczowe /charakterystyka/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b)	finansowe w zł………….. ,w tym zafakturowane ………….zł, zapłacone…………. zł

5)	Krótka charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna /Czy realizowane zadanie znajduje 
się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. 
o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) Tak/Nie* /w przypadku odp. Tak – wymienić obszar chroniony wraz z uszczegółowieniem w jakim procentowym udziale inwestycja realizowana jest na powierzchni chronionej/
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Opis zadania:

1)	Opis stanu istniejącego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	Opis wnioskowanego zadania:

a)	Dane techniczne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………………………………….………………………………………………………….
b)	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	

c)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania…...…………………………………………………………………………..2) oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)

Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
	
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany/

…………………….							…………………………….
Miejscowość								(data i podpis Wnioskodawcy)
VI. Konstrukcja finansowa całego zadania:

1)	Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*),
w tym:
koszty kwalifikowane……………………………………………………………………….zł
koszty niekwalifikowane…………………………………………………………………....zł
nakłady poniesione /do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku do Funduszu/ ……………….. zł
koszty do poniesienia ……………………………………………. zł
	PONIESIONE OGÓŁEM
………………………………….
(w zł)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
………………………………….
(w zł)	
Środki finansowe 
w latach

Źródła 
finansowania

Źródła finansowania	20……..r.
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	20.........r.
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20……..r.
(w roku złożenia
wniosku)	20……..r.
(w następnych
latach)	20……….r.
( w następnych
latach)	
Środki własne						
KREDYTY/POŻYCZKI 
w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- BANK						
DOTACJA z WFOŚiGW						
INNE (źródła pochodzenia)						
RAZEM						
2)	Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3)	Koszt jednostkowy zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/przydomowe oczyszczalnie ścieków za szt./

4)	Uzasadnienie wysokości kosztu jednostkowego zadania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

VII . Oświadczenia Wnioskodawcy.

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o dotację*/pożyczkę* z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków – świadom odpowiedzialności karnej za wprowadzanie w błąd organów w celu uzyskania dotacji – niniejszym oświadczam co następuje:
1.	Nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.
2.	W przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych 
w umowie o dofinansowaniu.
3.	Jednostka samorządu terytorialnego będzie sprawowała nadzór nad eksploatacją oczyszczalni przez 5 lat od zakończenia inwestycji, a właściciel nieruchomości będzie zobowiązany do eksploatacji oczyszczalni zgodnie z instrukcją użytkowania oraz do udostępnienia obiektu do kontroli w okresie 5 lat od zakończenia inwestycji 
4.	W budżecie Gminy*/Powiatu* zatwierdzonym Uchwałą Rady Gminy*/Powiatu*
nr……………………………………………………z dnia………………………………...
Zarezerwowane zostały środki własne w wysokości……………………………………..zł
na realizację zadania objętego wnioskiem.

………………………………………..
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy)

Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
							………………………….dnia……………

………………………………………..
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy)