...............................dnia..................

…………………………
Nr wniosku wg Prolan

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J.S. Bacha 2, 02 - 743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 
w ramach Programu dla osób fizycznych i wspólnot mieszkaniowych
z zakresu ochrony powietrza
pn. „Zakup i montaż kolektorów słonecznych”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być wypełniony czytelnie (drukowanymi literami
lub komputerowo) i parafowany na każdej stronie; 
•	w miejscach gdzie wymagany jest podpis Wnioskodawcy podpis muszą złożyć wszystkie osoby wymienione w pkt Ib wniosku;
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych
w Programie.

I.	WNIOSKODAWCA

a)	Nazwa i adres Wnioskodawcy (dotyczy wspólnot mieszkaniowych)…………………
…………………………………………………………………………………………….
b)	Imię i Nazwisko (dotyczy osób fizycznych - w przypadku współwłasności podać dane wszystkich współwłaścicieli)
Imię i Nazwisko	Adres zameldowania, nr telefonu, e-mail	

		

c)	Status prawny 
Osoba fizyczna		
Osoba fizyczna prowadząca:
•	działalność gospodarczą
•	działalność w rolnictwie 
•	działalność w rybołówstwie		

		
Wspólnota mieszkaniowa		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

d)	Adres do korespondencji
Miejscowość	Kod	
Ulica	

e)	Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze stron Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………………
Telefon	Fax	e – mail	

f)	Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy (dotyczy wspólnot mieszkaniowych)
……………………………………………………………………………………………
Telefon	Fax	e - mail	

II.	NAZWA ZADANIA
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………....

III.	DANE DOTYCZĄCE ZADANIA

1.	Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 
z późn. zm.) 

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 

……………………………………………………………………………………………………………

2.	Informacja o zadaniu:

Lokalizacja zadania:

Powiat	Gmina	
Miejscowość	Kod	
Ulica	Numer działki	

Opis stanu istniejącego: (rodzaj zainstalowanego źródła ciepła)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych, niezbędne jest podanie celu montażu instalacji)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………
Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

 

Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym 
(na dzień złożenia wniosku):

rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………
finansowe ……………………………....…zł (zafakturowane ………………..………zł  
w tym zapłacone ……………………………………zł)

IV.	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto*     
(zgodnie z programem)

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………….zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)
	201...........
(w roku złożenia wniosku)

	201..........
(w następnych latach)

ŚRODKI WŁASNE					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
RAZEM					

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W CAŁOŚCI ZADANIA................................%

V.	KOSZT JEDNOSTKOWY

………………………………………………………...zł/m2 powierzchni całkowitej kolektora
Jednostkowy koszt kwalifikowany możliwy do dofinansowania ze środków Funduszu 
nie może przekroczyć 2.300 zł/m2 powierzchni całkowitej kolektora. 

VI.	WNIOSKOWANE TERMINY I WYSOKOŚĆ WYPŁAT

Lp.	Kwota	Data	

			

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA

……………………………………………………………………………………………………………

VII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
						czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

VIII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYBORZE DOSTAWCÓW I WYKONAWCÓW

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.: …...……………………………………………………………………………………………… oświadczam/my, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy 
Objaśnienia:
*  niewłaściwe skreślić

Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

	Razem koszt 		

								…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

IX.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU

Oświadczam/my, że posiadam/my środki własne w wysokości ……………….zł na realizację zadania.

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

X.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ W ZAKRESIE ROLNICTWA I RYBOŁÓSTWA 

Ja/My niżej podpisany/ni prowadzę/imy działalność gospodarczą oraz 
działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa w obiekcie, w którym planowany jest montaż instalacji solarnej. 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wypełnić oświadczenie o pomocy publicznej załącznik nr 3. 

XI.	OŚWIADCZENIA DOTYCZ ĄCE  WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS  ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO (dotyczy osób prowadzących działalność  gospodarczą)

Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie zalegam/my z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie zalegam/my z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XII.	STOSUNKI WŁASNOŚCIOWE W MIEJSCU PLANOWANEGO ZADANIA.

	własność/ współwłasność	dzierżawa	najem	użytkowanie wieczyste	inne 
(podać jakie)	
nieruchomość						
* odpowiednie zaznaczyć „X”

XIII.	UDZIAŁ PROCENTOWY W NIERUCHOMOŚCI

Imię i Nazwisko	Udział procentowy	

		

XIV.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE

Ja/My niżej podpisany/ni
Imię i Nazwisko	Adres zameldowania	Pesel	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości	

				

oświadczam/my, że posiadam/my prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną 
w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..…………………..
przy ul. ……………………………………………nr posesji ………........ wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*  
3)	użytkowania wieczystego*
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
4)	dzierżawy*
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
5)	inne (wymienić) *………………………………………………………………………
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

*niewłaściwe skreślić
	                          					…………….………………………………...
                                                     		         	czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XV.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE

Oświadczam/my, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem 
odbywa się / odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm).
*niewłaściwe skreślić

…………….………………………………...
                                                     		         	czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XVI.	OŚWIADCZENIE ZOBOWIĄZUJĄCE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU

Oświadczam/my, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam/my, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję/my następującą formę promowania Funduszu …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….…………………………

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

XVII.	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH

Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

	                          					…………….………………………………...
                                                     		         	czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczam/my, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z siedzibą 
w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu:
•	podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku 
o udzielenie dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie, 
•	podpisaniem umowy i uruchomieniem środków oraz rozliczeniem dofinansowania.
Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                                                        		czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

 

Do wniosku o dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1.	Aktualny dokument na podstawie którego działa wspólnota mieszkaniowa oraz dokumenty uprawniające Zarząd Wspólnoty to składania oświadczeń woli w jej imieniu;
2.	Kserokopię dowodu osobistego osoby ubiegającej się o dofinansowanie (w przypadku współwłasności ksero dowodów obojga małżonków lub współwłaścicieli) - dotyczy osób fizycznych;
3.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma informującego o przyznaniu dofinansowania;
4.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę wykonawcy lub umowę z wykonawcą, podpisany przez inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l);
5.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac tj. faktury, rachunki lub inne równoważne dokumenty wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty  - w przypadku gdy w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo – finansowego wykazano koszt;
6.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2);
7.	Prawomocne pozwolenie na budowę – w przypadku budynku będącego w budowie
8.	Dokument potwierdzający przekazanie budynku do użytkowania – w przypadku budynku, którego budowa została zakończona;
9.	Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (załącznik nr 3) – w przypadku gdy prowadzona jest działalność gospodarcza lub działalność w zakresie rolnictwa 
i rybołówstwa;
10.	Oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych 
PIT-8C (załącznik nr 4) – w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie. 
Małżonkowie którzy maja wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie,
że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony dla jednego z nich. Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedna osobę do otrzymania dotacji, co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych musi być wypełnione przez każdego właściciela lokalu znajdującego się 
w nieruchomości objętej kosztem.
W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.