...............................dnia..................

…………………………
Nr wniosku wg Prolan

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J.S. Bacha 2, 02 - 743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 
w ramach Programu dla jednostek samorządu terytorialnego
z zakresu ochrony powietrza
pn. „Zakup i montaż kolektorów słonecznych”

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być wypełniony czytelnie (drukowanymi literami lub komputerowo) i parafowany na każdej stronie; 
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w Programie

I.	WNIOSKODAWCA

1)	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
3)	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko)………………………………...
…………………………………………………………………………………………...

Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze stron Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

II.	NAZWA ZADANIA
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	DANE DOTYCZĄCE ZADANIA

1.	Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna
 
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 
z późn. zm.) 

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 

……………………………………………………………………………………………………………

2.	Informacja o zadaniu:

Lokalizacja zadania:

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

Opis stanu istniejącego: (rodzaj zainstalowanego źródła ciepła)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych, niezbędne jest podanie celu montażu instalacji)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………

Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem rzeczowo-finansowym (na dzień złożenia wniosku):

rzeczowe (%)
…………………………………………………………………………………………………

finansowe …………………zł (zafakturowane ……………… w tym zapłacone ……….)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto*    
(zgodnie z programem)

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł 	DO PONIESIENIA OGÓŁEM

…………………zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	
ŚRODKI WŁASNE					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
RAZEM					

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W CAŁOŚCI ZADANIA................................%

V.	 KOSZT JEDNOSTKOWY

………………………………………………………...zł/m2 powierzchni całkowitej kolektora
Jednostkowy koszt kwalifikowany możliwy do dofinansowania ze środków Funduszu nie może przekroczyć 2.300 zł/m2 powierzchni całkowitej kolektora. 

VI.	WNIOSKOWANE TERMINY I WYSOKOŚĆ WYPŁAT

Lp.	Kwota	Data	

			

NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY PRZEKAZANA ZOSTANIE DOTACJA
……………………………………………………………………………………………………………

VII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

								

…………….………………………………...
							Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

VIII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYBORZE DOSTAWCÓW I WYKONAWCÓW

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.: …...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczam/my, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy
Objaśnienia:
* - niewłaściwe skreślić
Tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

	Razem koszt 		

								…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

IX.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU

1.	Oświadczam, że właściciele, zarządcy lub użytkownicy budynków, którzy zamierzają zamontować instalacje solarne posiadają środki własne na realizację zadania.

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczenie nr 2 należ wypełnić w przypadku, gdy wnioskiem objęte są obiekty będące 
w dyspozycji lub stanowiące własność JST.

2.	Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł
na realizację zadania objętego wnioskiem.

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

X.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem 
odbywa się / odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm).
*niewłaściwe skreślić

…………….………………………………...
                                                     		         		  Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XI.	OŚWIADCZENIE ZOBOWIĄZUJĄCE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU

Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy
.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie ze względu na ………………………………………………………………................................................................
W związku z powyższym proponuję następującą formę promowania Funduszu …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….…………………………

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy
.…………………………….……......
Podpis i pieczęć pracownika merytorycznego
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

XII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.: …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
oświadczam, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………….………………………………...
Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XIII.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH 

Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Do wniosku o dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1.	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika;
2.	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta;
3.	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta;
4.	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu;
5.	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych;
6.	Kosztorys inwestorski, oferta wykonawcy lub umowa z wykonawcą - na podstawie których określono koszty zdania. W/w dokumenty powinny zawierać dane techniczne urządzeń. W przypadku braku umowy z wykonawcą na etapie składania wniosku przedmiotowy dokument należy dostarczyć przed podpisaniem umowy o przyznaniu dofinansowania;
7.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę wykonawcy lub umowę z wykonawcą, podpisany przez inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz przez osoby właściwe do reprezentacji (załącznik nr l);
8.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac tj. faktury, rachunki lub inne równoważne dokumenty wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty - w przypadku gdy w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo – finansowego wykazano koszt;
9.	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2);
10.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
11.	Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy w danym roku zamierzają zamontować instalacje solarne wraz z informacją o powierzchni (ilości
i m2) (załącznik nr 3).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.