Nr i data wpływu wniosku

……………………………..
…………........................... dnia...................

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 

NA ZADANIA Z ZAKRESU
OCHRONY PRZYRODY

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, e-mail)
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 telefony ................................................................................ fax ..............................................................

..........................................................	                      ......................................................................
NIP	                                                    REGON	                         

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy 
...................................................................................................................................................................
telefon .................................................................................... fax..............................................................

NAZWA ZADANIA :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Zadanie realizowane w ramach programu  (wypełnić jeżeli zadanie jest elementem konkretnego programu) pt:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
LOKALIZACJA ZADANIA (jednostka terytorialna, miejscowość, obiekt)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników 

-   wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie; do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
-	niekompletne wnioski o udzielenie dotacji  nie będą rozpatrywane,
- 	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w„szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków w WFOŚiGW 
w Warszawie”.

Do wniosku o dotację należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:

1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy 
2)	Statut
3)	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych reprezentujących Wnioskodawcę,
4)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu , kalkulację kosztów, oferty dostawców (wg zał. nr 1) 
5)	Kosztorys zadania i inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania 
6)	Inwentaryzacja dendrologiczna(w przypadku zadań związanych z pielęgnacją drzew)
7)	Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji zadania (np. Decyzja Konserwatora Zabytków)
8)	Umowa z wykonawcą /dostawcą  jeżeli została już zawarta.
9)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
10)	Oświadczenie nie zaleganiu z płatnością kar (wg zał. nr1a)
11)	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2 do wniosku)
12)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załączniki Nr  3, 4, 5). 
13)	Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu (wg zał. nr 6A).
14)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty / oraz przelewy potwierdzające dokonania zapłaty/
15)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania) 
16)	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych na realizację zadania
17)	Oświadczenie Wnioskodawcy potwierdzające doświadczenie w realizacji zadań z zakresu ochrony gatunkowej zwierząt, roślin i grzybów (zał. nr 1 do Regulaminu konkursu)

 I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1)	Kwota dotacji (w zł.) .............................................................................................................

2)  Przeznaczenie dotacji (wymienić elementy zadania) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

II. Dane o Wnioskodawcy:

a)	Status prawny .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

b)	Kierownik jednostki: stanowisko imię i nazwisko
      ...........................................................................................................................................

c)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

d)  osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
 .................................................................................................................................................

III. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT (prosimy o dokładne wypełnienie):

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem 
( podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla dotowanego.

………………………….dnia……………..		………………………………………..
                                                                                                      (pieczątki i podpisy kierownika jednostki)

IV. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji

1. Szczegółowy opis zadania (w tym efekt rzeczowy):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Data rozpoczęcia zadania......................................................................................................

3. Data zakończenia zadania (data sporządzenia protokołu odbioru końcowego)
.......................................................................................................................................................

4. Koszt całkowity zadania........................................................................................................

5. Zaawansowanie zadania ( na dzień złożenia wniosku)
    
a) rzeczowe ( charakterystyka)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

b) finansowe - ........................ zł (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo – finansowego) 
(koszty zafakturowane - .......................... zł, w tym zapłacone - ............................................zł)

V. Stan formalno – prawny przygotowania zadania 
(informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do realizacji zadania)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.	

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania …...…………………………………………………………………………..2)
oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz.U.07.223.1655 j.t.).

…………………………….
   podpis Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego
2) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

* niepotrzebne skreślić

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne wg umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				

				

				

				
	Razem koszt 		

* tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku:

…………………dnia………………..r.	                             ………………………………... 
(miejscowość)                                                                                               (podpis i pieczęć kierownika jednostki)	
*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką

VII. Konstrukcja finansowa całego zadania:
koszt całkowity ........................... zł (netto/brutto)*
koszt poniesiony do dnia złożenia wniosku ....................... zł
koszty do poniesienia (w rozbiciu na lata jeżeli zadanie tego wymaga) .............................. zł

PONIESIONE	DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach	20.............
( do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	20..........
( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20.............
( w roku złożenia wniosku )	20..........
( w następnych latach)	20..........
( w następnych latach)	
Źródło finansowania:
1. Środki własne						
2.POŻYCZKI						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
-BOŚ S.A.						
-pozostałe źródła   pochodzenia						
3. DOTACJE						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
INNE  dotacje
(źródła pochodzenia)						
4. Pozostałe według 
źródła pochodzenia*						
RAZEM
						
*np. 
•	wyliczony koszt pracy wolontariuszy
•	skalkulowany koszt nieodpłatnych usług
•	skalkulowany koszt darów rzeczowych
•	itp.

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem     warunków na których zostały one przyznane:

Potwierdzam (y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.

............................................dnia......................                          …………………………….
(miejscowość) 			(pieczątki i podpisy kierownika jednostki
			oraz skarbnika/głównego księgowego)				
*niepotrzebne skreślić

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo - finansowego

1. W harmonogramie należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. 

2. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie (rub. 6) powinny być udokumentowane  kserokopiami dokumentów wymienionych wyżej w pkt.1.

3. Planowane koszty z rubryki 7 należy przenieść do rubryki 8 –15 w formie ułamków zwykłych, podając w licznikach koszt danej pozycji harmonogramu, natomiast 
w mianownikach udział środków WFOŚiGW.

4. Koszty podane w harmonogramie w ujęciu kwartalnym ( rub. 8-15) stanowią podstawę do ustalenia wysokości dotacji i umownych terminów ich przekazywania.

5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w zasadach konkursu .