………………………………………
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik Nr 3A  	

OŚWIADCZENIE

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że posiadam na rachunku w banku ……………………………………………. Środki własne w wysokości ………………………. zł, przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem i zobowiązuję się do utrzymania ich aż do momentu zapłaty za faktury dotyczące realizacji nin. zadania.

..…………….………………………………...
          							Podpis  skarbnika/głównego księgowego

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć kierownika jednostki