Nr i data wpływu wniosku
…………………………
Nr wniosku wg Prolan
…………………………
……………………………. dnia ……………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ/POŻYCZKĘ*
na zakup sprzętu do utrzymywania urządzeń służących zabezpieczeniu 
 p. powodziowemu

WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………...…………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
……………………………………...……………………………………………………
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
………………………...…………………………………………………………………
4)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………..
telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
5)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu wnioskodawcy ………………………………………………………...……..
……………………..………………………………………………………….…………
…………………………..………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….…………..
NIP…………………………………………REGON..................................................................

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
.………………………………………………………………………………………………...... 
LOKALIZACJA ZADANIA (gmina, powiat)
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników
•	wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie, 
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	środki Funduszu mogą być przeznaczone na zakup specjalistycznych maszyn, sprzętu oraz osprzętu służących odbudowie, remontom i utrzymaniu urządzeń wodnych wykorzystywanych dla celów ochrony terenu przed powodzią, zalaniem czy nadmiernym uwilgoceniem.

Jeśli Wnioskodawcą jest Jednostka Samorządu Terytorialnego do wniosku o dotację/pożyczkę należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1)	Uchwały Rady Gminy/Powiatu w sprawie:
a)	zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie (do wniosku o pożyczkę),
b)	powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
4)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
5)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z dostawcami,  oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez osoby właściwe do reprezentacji.
7)	Umowy z dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. 
8)	Oferty lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania(w przypadku braku umowy na dostawę sprzętu).
9)	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat (do wniosku o pożyczkę).
10)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
11)	Kartę efektu ekologicznego.

Jeśli Wnioskodawcą są jednostki podległe Jednostkom Samorządu Terytorialnego, Spółki wodne i ich związki oraz Związki wałowe do wniosku o dotację/pożyczkę należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
2)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
3)	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
4)	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
5)	Do wniosku o pożyczkę należy dołączyć dodatkowo dokumenty finansowe, np. sprawozdania finansowe, obejmujące:
•	roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe dwa lata wraz z opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest 
do sporządzania Rachunku Przepływów),
•	F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, opinię  i raport biegłego rewidenta (o ile bilans podlegał badaniu),
•	opinię banków obsługujących zaciągnięte pożyczki lub kredyty (w oryginale - ważne 
3 miesiące od daty wystawienia),
•	Uchwałę uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki 
z WFOŚiGW w Warszawie.
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z dostawcami,  oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez osoby właściwe do reprezentacji.
7)	Umowy z dostawcami, potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. 
8)	Oferty i inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku braku umowy na dostawę sprzętu).
9)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
10)	Kartę efektu ekologicznego.
11)	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych na realizację zadania.
12)	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki /mogą być dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowanie/:
•	w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
•	w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego 
w sprawie ubezpieczenia pożyczki,
•	w przypadku poręczenia jednostki samorządu - uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
•	w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
•	w przypadku hipoteki - operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis 
z księgi wieczystej, dla nieruchomości zabudowanej - polisa ubezpieczeniowa,
•	w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych, zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, polisy ubezpieczeniowe.

I.	Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji/pożyczki*:

1)	Kwota dotacji (w zł)........................................................................................
Maksymalny poziom dofinansowania w formie dotacji do 50% kosztów całkowitych zadania. Zarząd Funduszu ma prawo zaproponować dofinansowanie w wysokości mniejszej niż wnioskowana kwota.
2)	Kwota pożyczki (w zł)........................................................................................
Istnieje możliwość zwiększenia dofinansowania z WFOŚiGW w formie pożyczki preferencyjnej nie podlegającej umorzeniu. Łączna kwota dofinansowania nie może przekroczyć 80% kosztu całkowitego zadania. 
3)	Okres spłaty pożyczki …………………………………………………….. (max 10 lat)

a)	wnioskuję o wydłużenie okresu spłaty pożyczki o …………….…………..(max 2 lata)
b)	wnioskuję o udzielenie karencji w spłacie pożyczki o…………………..(max 12 m-cy)

4)	Przeznaczenie dotacji/pożyczki*
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5)	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji/pożyczki* (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Transze wypłaty pożyczki/dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

6)	Proponowane terminy spłaty /data /oraz wysokość rat pożyczki /okres spłaty pomiędzy kolejnymi ratami pożyczki nie może przekraczać jednego roku/.

Raty spłaty pożyczki	Terminy spłaty rat pożyczki
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

7)	Zabezpieczeniem dotacji będzie weksel własny in blanco z deklaracją wekslową

8)	Proponowana forma zabezpieczenia wnioskowanej pożyczki:
a)	w przypadku jednostek samorządu terytorialnego Fundusz jako zabezpieczenie pożyczki proponuje weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową
       …………………………………………………………………………………………......

b)	w przypadku pozostałych Wnioskodawców
weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową wraz z drugą formą zabezpieczenia: hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej), zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, gwarancja bankowa, lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie, blokada środków na rachunku bankowym, poręczenie, ubezpieczenie pożyczki, inne zaproponowane przez Wnioskodawcę zabezpieczenie 
zaakceptowane przez Zarząd Funduszu/
       …………………………………………………………………………………………......

9)	Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Wnioskodawcy i numer rachunku
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..

10)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie pożyczka/dotacja*
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT /prosimy 
o dokładne wypełnienie/

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem (podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla pożyczkobiorcy /dotowanego.

……………………………….					…………………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/							(data)
(osoba upoważniona)

III. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji/pożyczki*

1)	Data rozpoczęcia zadania

2)	Data zakończenia zadania

3)	Data osiągnięcia efektu ekologicznego /zgodnie z kartą efektu ekologicznego/

IV. Opis zadania:

1)	Opis wnioskowanego zadania:

a)	parametry techniczne poszczególnych maszyn, sprzętu i osprzętu :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………………..………….………………………….…………………………………………………………..…….……...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….……………………………………………………………………………….
…………….…………………………………………………………………………………

b)	cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji/pożyczki* na realizację zadania pn.: …...…………………………………………………………………………. oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)

Lp.	Rodzaj dostaw 
i usług
(zakup maszyn, sprzętu oraz osprzętu według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				
	Koszt całkowity razem		

/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany/

…………………….							…………………………….
Miejscowość								(data i podpis Wnioskodawcy)

VI. Konstrukcja finansowa całego zadania:

Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*),

           Środki finansowe 
        w latach
Źródła 
finansowania

Źródła finansowania	NAKŁADY DO PONIESIENIA W ROKU ZŁOŻENIA WNIOSKU
	
ŚRODKI WŁASNE		
KREDYTY/POŻYCZKI 
w tym:		
- NFOŚiGW		
- WFOŚiGW		
- BANKI		
DOTACJA WFOŚiGW		
INNE (źródła pochodzenia)		
RAZEM		

Zadanie nie może być dofinansowane przez WFOŚiGW w przypadku otrzymania dotacji z innych środków publicznych (krajowych lub UE) – zgodnie z warunkami konkursu

VII . Oświadczenia Wnioskodawcy 

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji/pożyczki* na realizację zadania pn.: …...………………………………………………………………………………………………

1)	oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu* zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu* nr…………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł
na realizację zadania objętego wnioskiem;
2)	oświadczam, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska;
3)	oświadczam, iż nie zalegamy z płatnością składek do ZUS;
4)	oświadczam, iż nie zalegamy z płatnością podatku do Urzędu Skarbowego;
5)	oświadczam, że zakupiony sprzęt będzie wykorzystywany do prac prowadzonych przy  utrzymywaniu urządzeń służących zabezpieczaniu p. powodziowemu i nie będzie służył do prowadzenia działalności gospodarczej;
6)	zobowiązuję się do użytkowania i nie zbywania środków trwałych przez okres nie krótszy niż 5 lat;
7)	oświadczam*, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie o dofinansowaniu;
8)	oświadczam*, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………….………………………………
…………………………………………………....…………………………………………

								…………………………………..
								     data i  podpis Wnioskodawcy

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

……………………….. dnia ………………
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy)