…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik Nr 2  do wniosku  	

KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

OCHRONA POWIETRZA - ZADANIA TERMOMODERNIZACYJNE

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Opis obecnego stanu obiektu przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Rodzaj i parametry aktualnie eksploatowanych źródeł ciepła
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
3.	Opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej) przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji.
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

4.	Ilość zaoszczędzonego ciepła  w wyniku termomodernizacji:
- wyrażona w  GJ/rok …………………………………………………………………….....
- wyrażona w  % ….………………………………………………………………………....
5.	Koszt realizacji usprawnienia nie uwzględniający dokumentacji technicznej oraz nadzoru inwestorskiego…………….. ………………….………………………………….…...…(zł)
6.	Czas zwrotu nakładów ……………………….…………………………………….…. (lata)

W przypadku rozbieżności pomiędzy zakresem rzeczowym planowanym do realizacji 
w audycie energetycznym a tym wskazanym w harmonogramie rzeczowo – finansowym należy załączyć dodatkowe obliczenie ilości zaoszczędzonego ciepła, kosztów realizacji usprawnienia oraz czasu zwrotu nakładów. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  -  6 miesięcy od terminu zakończenia przedsięwzięcia.

………………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy