…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik do wniosku Nr 2  	

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

OCHRONA PRZYRODY

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:
Podać efekty w formie opisowej w zależności od rodzaju zadania: (w miarę możliwości podać informacje liczbowe np.: 	powierzchnia zalesienia, procentowy dobór gatunków itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  

                                                                                             ………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki