Nr i data wpływu wniosku

…………………………
……………………………. dnia ……………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O POŻYCZKĘ lub formę łączoną z DOTACJĄ
Formularz wniosku dla jednostek samorządu terytorialnego

NA ZADANIA Z ZAKRESU
LIKWIDACJI POWAŻNYCH AWARII,  PRZECIWDZIAŁANIA NADZWYCZAJNYM ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA

WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..………………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………..………………………………………
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko)………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
5)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………..
telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
6)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu wnioskodawcy ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
.………………………………………………………………………………………………...... 
LOKALIZACJA ZADANIA (gmina, powiat)
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Pozycja na liście zadań (wypełnia WFOŚiGW)
.………………………………………………………………………………………………….. 
Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
/jeśli tak, proszę podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków/:
Tak / Nie*   …………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………..

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie, 
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski o udzielenie pożyczki/dotacji nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów kwalifikowanych, określonych w „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków 
WFOŚiGW w Warszawie”.

Do wniosku o pożyczkę należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania (załącznik nr 1l).
2)	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
3)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
4)	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych na realizację zadania (załącznik 3). 
5)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
6)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu.
7)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
8)	Specyfikację techniczną sprzętu
9)	Oświadczenie o stanie wyposażenia jednostki
10)	Opinię odpowiednio: Zarządu Wojewódzkiego Związku Ochotniczych Straży Pożarnych RP - dla jednostek OSP, Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej - dla jednostek PSP.
11)	Do wniosków o dofinansowanie zadań dotyczących zakupu używanych pojazdów specjalnych należy załączyć opinię Rzeczoznawcy Motoryzacyjnego oraz trzy zdjęcia pojazdu.
12)	Do wniosków dotyczących dofinansowania zadań z zakresu przeciwdziałania nadzwyczajnym zagrożeniom środowiska, dla podmiotu innego niż jednostka Państwowej lub Ochotniczej Straży Pożarnej, należy załączyć opinię odnośnie celowości realizacji zadania, z punktu widzenia zabezpieczenia danego terenu, wydaną przez odpowiedniego Komendanta Powiatowego lub Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej.
13)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
14)	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie (z podaną kwotą, okresem spłaty itp.).
15)	Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę/Powiat.
16)	Uzgodnioną dokumentację techniczną (część technologiczna) - do wglądu / kserokopię części zawierającej wyliczenia efektu ekologicznego zadania, potwierdzoną 
za zgodność z oryginałem.
17)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
18)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta.
19)	Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie powołania Skarbnika
20)	Uchwały Rady Powiatu w sprawie wyboru członków Zarządu.
21)	Uchwały Zarządu Powiatu wskazujące członków Zarządu do dokonania czynności prawnych.

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dofinansowania:
1)	Kwota pożyczki (w zł)....................................................................................................
2)	Kwota dotacji (w zł) ………………………………………………………………….

3)	Okres spłaty pożyczki …………………………………………………….. (max 10 lat)

a)	wnioskuję o wydłużenie okresu spłaty pożyczki o …………….…………..(max 2 lata)
b)	wnioskuję o udzielenie karencji w spłacie pożyczki o…………………..(max 12 m-cy)

4)	Przeznaczenie pożyczki/dotacji
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5)	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki/dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Transze wypłaty pożyczki/dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

6)	Proponowane terminy spłaty /data /oraz wysokość rat pożyczki /okres spłaty pomiędzy kolejnymi ratami pożyczki nie może  przekraczać jednego roku, pożyczka której okres spłaty jest krótszy niż 2 lata nie będzie podlegała umorzeniu/.

Raty spłaty pożyczki	Terminy spłaty rat pożyczki
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		
………………………………	……………………………….	

7)	Proponowana forma zabezpieczenia wnioskowanego dofinansowania:
a)	pożyczki /w przypadku jednostek samorządu terytorialnego Fundusz jako zabezpieczenie pożyczki proponuje weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową/
…………………………………………………………………………………………......
b)	zabezpieczenie dotacji /w sytuacji, gdy wypłata następuje w formie zaliczki dla jednostek samorządu terytorialnego Fundusz jako zabezpieczenie wypłaty dotacji proponuje weksel własny in blanco z deklaracją wekslową/
………………………………………………………………………………………………..

8)	Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Wnioskodawcy i numer rachunku
….…………………………………………………………………………………………..

9)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie pożyczka/dotacja
………………………………………………………………………………………………..

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT /prosimy 
o dokładne wypełnienie/
OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem (podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla pożyczkobiorcy /dotowanego.

……………………………….					…………………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/							(data)
(osoba upoważniona)

III. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej pożyczki/dotacji*

1)	Szczegółowy opis zadania (zakres rzeczowy, uzasadnienie z punktu widzenia środowiska, lokalizacja, w przypadku zabudowy pojazdów podać informacje o rodzaju, pochodzeniu i stanie technicznym podwozia – załączyć ekspertyzy techniczne):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data rozpoczęcia zadania

Data zakończenia zadania

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (w przypadku samochodów strażackich za datę osiągnięcia efektu ekologicznego należy uznać datę wprowadzenia pojazdu do podziału bojowego) 

2) Koszt całkowity zadania………………………………………………………… (netto/brutto)*

3) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)

a) rzeczowe (charakterystyka)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) finansowe -…………………………zł (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
(koszty zafakturowane -……………….……zł, w tym zapłacone -……………………………..zł)

c)	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	
•	pozwolenie na wprowadzenie gazów lub płynów do atmosfery	

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

d)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

4) Charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody? ….TAK… / …NIE…*

W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy wymienić obszary chronione (w przypadku obszarów NATURA 2000 podać orientacyjny procent powierzchni): ………………………… …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...

IV. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania…...…………………………………………………………………………..2) oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)
Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				
	
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany/

…………………….							…………………………….
Miejscowość								(data i podpis Wnioskodawcy)

V. Konstrukcja finansowa całego zadania:

Koszt całkowity	zł (netto/brutto)*
w tym:
Nakłady poniesione	zł
Nakłady do poniesienia	zł
w zł.
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	200 	
( do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	200.... ( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	200 	
( w roku złożenia
wniosku )	200 	
( w następnych
latach)	200 	
( w następnych
latach)	

   1. Środki własne						
1. POŻYCZKI w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- BOŚ S.A.						
- Pozostałe źródła pochodzenia						
2. DOTACJE w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
3. INNE dotacje (źródła)
………………………
………………………
………………………	
…………...
……………
……………	
……………
……………
……………	
…………..
………….
………….	
………….
………….
………….	
………….
…………..
………….	
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)

RAZEM						
*np.
a)	wyliczony koszt pracy wolontariuszy
b)	skalkulowany koszt nieodpłatnych usług
c)	itp.

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku:

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki oraz skarbnika/głównego księgowego)	

VI . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania*…...…………………………………………………………………………2)
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………………………….
      								 data i podpis Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu /zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

VII. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych 
w umowie o dofinansowaniu.

.…………………………….……......			…………………………………..
podpis pracownika merytorycznego                     			data i  podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………

.…………………………….……......			…………………………………..
podpis pracownika merytorycznego                     			data i  podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

……………………….. dnia ………………
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy)

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego

l. W harmonogramie należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami.

2. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów.

3. Planowane koszty z rubryki 6 należy przenieść do rubryki 7 -14 w formie ułamków zwykłych, podając w licznikach koszt danej pozycji harmonogramu, natomiast w mianownikach udział środków WFOŚiGW.

4. Koszty podane w harmonogramie w ujęciu kwartalnym (punkt I, rub. 7-14) stanowią podstawę do ustalenia wysokości pożyczki lub dotacji.

5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w  zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji i szczegółowych warunków dofinansowania.