DRUK A
Nr i data wpływu wniosku
……………………………..
…………………………………. dnia …………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ/PRZEKAZANIE ŚRODKÓW PJB

NA ZADANIA Z ZAKRESU
LIKWIDACJI POWAŻNYCH AWARII,  PRZECIWDZIAŁANIA NADZWYCZAJNYM ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, e-mail)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… telefony ………………………………………………………………….. fax ………………………

………………………………………………	………………………………………………	
NIP	REGON	

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………………
telefon	fax………………………………………

NAZWA ZADANIA :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zadanie realizowane w ramach programu  (wypełnić jeżeli zadanie jest elementem konkretnego programu) pt:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LOKALIZACJA ZADANIA (powiat, gmina, miejscowość, obiekt)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pozycja na liście priorytetów / wykaz zadań ( wypełnia WFOŚiGW)  ……………………………………..
- 	prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
- 	środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.
* w przypadku ubiegania się o dofinansowanie w formie pożyczki należy wypełnić formularz wniosku 
o pożyczkę, właściwy dla rodzaju wnioskodawcy 

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników 
-   wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie; do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
-	niekompletne wnioski o udzielenie pożyczki/dotacji  nie będą rozpatrywane,
- 	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w„szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków w WFOŚiGW 
w Warszawie”.
Do wniosku o dotację należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:

1)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (załącznik nr 1) 
2)	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
3)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
4)	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych na realizację zadania (załączniki 3, 3A lub 3B). 
5)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
6)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania. 
7)	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
8)	Specyfikację techniczną sprzętu
9)	Oświadczenie o stanie wyposażenia jednostki
10)	Opinię odpowiednio: Zarządu Wojewódzkiego Związku Ochotniczych Straży Pożarnych RP - dla jednostek OSP, Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej - dla jednostek PSP.
11)	Rekomendację Mazowieckiego Komendanta Wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej odnośnie uznania zakupu określonego pojazdu za priorytetowy z operacyjnego punktu widzenia (dotyczy jedynie zakupów samochodów).
12)	Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji zadania.
13)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  4). 
14)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
15)	Inne dokumenty możliwie najdokładniej opisujące zadanie oraz opinie (wymienić): ……….  ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 
16)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy 
17)	Statut
18)	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych reprezentujących Wnioskodawcę,

 I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1) Kwota dotacji (w zł)………………………………………….

2) Terminy wypłat i wysokość rat dotacji na podst. harmonogramu rzeczowo-finansowego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3) Przeznaczenie dotacji (wymienić elementy zadania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Dane o Wnioskodawcy:

a) Status prawny
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Kierownik jednostki: stanowisko imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………

c) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

III. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT (prosimy
o dokładne wypełnienie):

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem 
( podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla dotowanego.

……………………………………….. 	                ………………………….dnia ……………..
(pieczątki i podpisy kierownika jednostki)

IV. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji 

1)	Szczegółowy opis zadania (zakres rzeczowy, uzasadnienie z punktu widzenia środowiska, lokalizacja, w przypadku zabudowy pojazdów podać informacje o rodzaju, pochodzeniu i stanie technicznym podwozia – załączyć ekspertyzy techniczne):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data rozpoczęcia zadania

Data zakończenia zadania

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (w przypadku samochodów strażackich za datę osiągnięcia efektu ekologicznego należy uznać datę wprowadzenia pojazdu do podziału bojowego) 

2) Koszt całkowity zadania………………………………………………………… (netto/brutto)*

3) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)

a) rzeczowe (charakterystyka)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) finansowe -…………………………zł (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
(koszty zafakturowane -……………….……zł, w tym zapłacone -……………………………..zł)
4) Charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody? ….TAK… / …NIE…*

W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy wymienić obszary chronione (w przypadku obszarów NATURA 2000 podać orientacyjny procent powierzchni): ………………………… …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.	
	
OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania …...…………………………………………………………………………..2)
oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).
…………………………….
   podpis Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego
2) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę
* niepotrzebne skreślić

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne wg umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				
	
Razem koszt 		

* tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku:

…………………dnia………………..r.	                                  ………………………………...
(miejscowość)	                                    		 (podpis i pieczęć kierownika jednostki)	
*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką
VI. Konstrukcja finansowa całego zadania:

Koszt całkowity	zł (netto/brutto)*
w tym:
Nakłady poniesione	zł
Nakłady do poniesienia	zł
w zł.
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	200 	
( do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	200.... ( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	200 	
( w roku złożenia
wniosku )	200 	
( w następnych
latach)	200 	
( w następnych
latach)	

   1. Środki własne						
1. POŻYCZKI w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- BOŚ S.A.						
- Pozostałe źródła pochodzenia						
2. DOTACJE w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
3. INNE dotacje (źródła)
………………………
………………………
………………………	
…………...
……………
……………	
……………
……………
……………	
…………..
………….
………….	
………….
………….
………….	
………….
…………..
………….	
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)

RAZEM						
*np.
a)	skalkulowany koszt nieodpłatnych usług
b)	itp.

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku:

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki oraz skarbnika/głównego księgowego)	
*niepotrzebne skreślić 

VII . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania*…...…………………………………………………………………………2)
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………………………….
      								 data i podpis Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu /zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

VIII. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych 
w umowie o dofinansowaniu.

.…………………………….……......			…………………………………..
podpis pracownika merytorycznego                     			data i  podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………...……
………………………………………………………………………………………………

.…………………………….……......			…………………………………..
podpis pracownika merytorycznego                     			data i  podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

……………………….. dnia ………………
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy)

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego

l. W harmonogramie należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami.

2. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów.

3. Planowane koszty z rubryki 6 należy przenieść do rubryki 7 -14 w formie ułamków zwykłych, podając w licznikach koszt danej pozycji harmonogramu, natomiast w mianownikach udział środków WFOŚiGW.

4. Koszty podane w harmonogramie w ujęciu kwartalnym (punkt I, rub. 7-14) stanowią podstawę do ustalenia wysokości pożyczki lub dotacji.

5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w  zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji i szczegółowych warunków dofinansowania.