Nr i data wpływu wniosku

…………………………
……………………………. dnia ……………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
i GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O POŻYCZKĘ lub formę łączoną z DOTACJĄ
Formularz wniosku dla podmiotów gospodarczych oraz innych jednostek organizacyjnych

NA ZADANIA Z ZAKRESU
LIKWIDACJI POWAŻNYCH AWARII,  PRZECIWDZIAŁANIA NADZWYCZAJNYM ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA

WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………..
telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
5)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wnioskodawcy …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
NIP…………………………………………REGON..................................................................

NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….
LOKALIZACJA ZADANIA (podać gminę i powiat)
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Pozycja na liście zadań (wypełnia WFOŚiGW)
.………………………………………………………………………………………………….. 
Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
/jeśli tak, proszę podać nazwę i stopień zaawansowania pozyskiwanych środków/:
Tak / Nie*  …………………………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie, 
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	niekompletne wnioski o udzielenie pożyczki/dotacji nie będą rozpatrywane,
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów kwalifikowanych, określonych w „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków 
WFOŚiGW w Warszawie”.

Do wniosku o pożyczkę należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania (załącznik nr 1).
2)	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
3)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
4)	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych na realizację zadania (załączniki 3A lub 3B). 
5)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
6)	Umowy z wykonawcami/dostawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, 
jeżeli zostały zawarte. W przypadku ich braku muszą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy o dofinansowaniu.
7)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania.
8)	Specyfikację techniczną sprzętu
9)	Oświadczenie o stanie wyposażenia jednostki
10)	Opinię Zarządu Wojewódzkiego Związku Ochotniczych Straży Pożarnych RP (dla jednostek OSP).
11)	Do wniosków o dofinansowanie zadań dotyczących zakupu lub modernizacji używanych pojazdów specjalnych oraz zabudowy samochodów ciężarowych na pojazdy specjalne lub ich modernizacji - należy załączyć opinię Rzeczoznawcy Motoryzacyjnego oraz trzy zdjęcia pojazdu.
12)	Do wniosków dotyczących dofinansowania zadań z zakresu przeciwdziałania nadzwyczajnym zagrożeniom środowiska, dla podmiotu innego niż jednostka Państwowej lub Ochotniczej Straży Pożarnej, należy załączyć opinię odnośnie celowości realizacji zadania, z punktu widzenia zabezpieczenia danego terenu, wydaną przez odpowiedniego Komendanta Powiatowego lub Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej.
13)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  4). 
14)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
15)	Prawomocne decyzje administracyjne, niezbędne do realizacji inwestycji w zależności od jej rodzaju:
•	pozwolenie na budowę (ewentualnie zgłoszenie),
•	inne (wymienić)
	…………………………………………………………………………………………
16)	 Dokument upoważnionego organu wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki (z podaną nazwą zadania, kwotą, okresem spłaty itp.).
17)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej.
18)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
19)	Dla spółek cywilnych - oświadczenie majątkowe wspólnika.
20)	 Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania.
21)	Do wniosku o pożyczkę należy dołączyć dodatkowo dokumenty finansowe, np. sprawozdania finansowe, obejmujące:
•	roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe dwa lata wraz z opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest 
do sporządzania Rachunku Przepływów),
•	opinię banków obsługujących zaciągnięte pożyczki lub kredyty (w oryginale - ważne 
3 miesiące od daty wystawienia) /w przypadku wniosku o pożyczkę/
•	F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy, opinię i raport biegłego rewidenta (o ile bilans podlegał badaniu) – nin. punkt nie dotyczy OSP.

Po uzyskaniu deklaracji dofinansowania z Funduszu, a przed podpisaniem umowy pożyczkowej, należy dostarczyć:

22)	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:
•	w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
•	w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego 
w sprawie ubezpieczenia pożyczki,
•	w przypadku poręczenia jednostki samorządu - uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
•	w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
•	w przypadku hipoteki - operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis 
z księgi wieczystej, dla nieruchomości zabudowanej - polisa ubezpieczeniowa,
•	w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych, zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, polisy ubezpieczeniowe.

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dofinansowania:
1)	Kwota pożyczki (w zł)....................................................................................................
2)	Kwota dotacji (w zł) ………………………………………………………………….

3)	Okres spłaty pożyczki …………………………………………………….. (max 10 lat)

a)	wnioskuję o wydłużenie okresu spłaty pożyczki o …………….…………..(max 2 lata)
b)	wnioskuję o udzielenie karencji w spłacie pożyczki o…………………..(max 12 m-cy)

4)	Przeznaczenie pożyczki/dotacji
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5)	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki/dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Transze wypłaty pożyczki/dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

6)	Proponowane terminy spłaty /data /oraz wysokość rat pożyczki /okres spłaty pomiędzy kolejnymi ratami pożyczki nie może  przekraczać jednego roku, pożyczka której okres spłaty jest krótszy niż 2 lata nie będzie podlegała umorzeniu/.

Raty spłaty pożyczki	Terminy spłaty rat pożyczki
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		
………………………………	……………………………….	

7)	Proponowana forma zabezpieczenia wnioskowanego dofinansowania:
a)	pożyczki: /weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową wraz z drugą formą zabezpieczenia: hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej), zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej, gwarancja bankowa, lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie, blokada środków na rachunku bankowym, poręczenie, ubezpieczenie pożyczki, inne zaproponowane przez Wnioskodawcę zabezpieczenie 
zaakceptowane przez Zarząd Funduszu/
…………………………………………………………………………………………...
b)	dotacji: /w sytuacji, gdy wypłata następuje w formie zaliczki min. jedna forma zabezpieczenia (nie dotyczy państwowych jednostek budżetowych)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...

8)	Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Wnioskodawcy i numer rachunku
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

9)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie pożyczka/dotacja
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT /prosimy 
o dokładne wypełnienie/

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem (podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla pożyczkobiorcy /dotowanego.

……………………………….					……………………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/ 							/data/
(osoba upoważniona)

III.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy /jeżeli jest prowadzona/:

1)	Data rozpoczęcia działalności
………………………………………………………………………………………………...

2)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...

3)	Liczba zatrudnionych pracowników
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

4)	Roczna wartość sprzedaży i jej struktura (w tys. zł) za ostatnie 2 lata
/Punkty od III pkt 4) do  IV pkt 4) - należy wypełnić w przypadku wniosku o pożyczkę/

	20….r.	20….r.	

ogółem	
……………………………….	
.………………………………	
z tego:

na kraj

na eksport	

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….	

udział ważniejszych asortymentów w sprzedaży (%)

a)	……………………………	
…………………………	
…………………………
	
b)	……………………………..	…………………………
	…………………………
	
c)	……………………………..	………………………….
	…………………………

5)	wybrane składniki majątku Wnioskodawcy za ostatnie 2 lata:

	20….r.
	20….r.	
AKTYWA	………………………	………………………	

- majątek trwały
- majątek obrotowy
w tym:
- należności ogółem
- zapasy
- środki pieniężne + krótkoterminowe papiery wartościowe	
………………………
………………………

………………………
………………………
………………………

………………………
………………………

………………………
………………………
………………………

PASYWA	
………………………	
………………………	

- Kapitał własny
w tym:
- zysk netto roku obrotowego
- zobowiązania długoterminowe
- zobowiązania krótkoterminowe	
………………………

………………………
………………………
………………………	
………………………

………………………
………………………
………………………	

IV. Informacje o otrzymanych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach.

1)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)
a)	Przeznaczenie
………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………..……….………………………………………………………………………………………..………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Nazwa i siedziba Pożyczkodawcy
…………..……………………………………………………...............................................
………………………………………………………………………………………………..…..……….…………………………………………………………………………………..……….……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c)	Niespłacona kwota kredytu lub pożyczki w tys. zł
……………………………………………………………………………………………….

d)	Harmonogram spłat kredytu lub pożyczki wraz z odsetkami (w tys. zł)

Kapitał	Odsetki	
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
20.… r.      …………………………………
lata dalsze …………………………………	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	

e)	Formy zabezpieczenia spłat w/w zobowiązań
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..……………..

2)	Udzielone poręczenia:

a)	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
…………….………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Kwota poręczeń w tys. zł ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c)	Harmonogram spłat potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń:

20… r. …………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
20…r. .…………………………………………………………………………………………………
lata dalsze …………………………………………………………………………………………………

3)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku o pożyczkę, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni.
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

4)	Informacje o otrzymanych dotacjach /w okresie ostatnich 2 lat i w roku bieżącym/:

Dotujący	Kwota dotacji	Przeznaczenie	

			

5)	Pomoc finansowa uzyskana z WFOŚiGW w ostatnich 5 latach 

Nazwa zadania	Kwota i rodzaj dofinasowania	Numer umowy	

			

V. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej pożyczki/dotacji*
1)	Szczegółowy opis zadania (zakres rzeczowy, uzasadnienie z punktu widzenia środowiska, lokalizacja, w przypadku zabudowy pojazdów podać informacje o rodzaju, pochodzeniu i stanie technicznym podwozia – załączyć ekspertyzy techniczne):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data rozpoczęcia zadania

Data zakończenia zadania

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (w przypadku samochodów strażackich za datę osiągnięcia efektu ekologicznego należy uznać datę wprowadzenia pojazdu do podziału bojowego) 

2) Koszt całkowity zadania………………………………………………………… (netto/brutto)*

3) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)

a) rzeczowe (charakterystyka)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) finansowe -…………………………zł (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
(koszty zafakturowane -……………….……zł, w tym zapłacone -……………………………..zł)

Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
•	pozwolenie wodnoprawne

	prawomocne	

	
•	pozwolenie na wprowadzenie gazów lub płynów do atmosfery	

	prawomocne	

	
•	……………………………….	

	prawomocne	

	

d)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania

•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

4) Charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody? ….TAK… / …NIE…*

W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy wymienić obszary chronione (w przypadku obszarów NATURA 2000 podać orientacyjny procent powierzchni): ………………………… …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

VI. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania…...…………………………………………………………………………..2)oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………………….
								data i podpis Wnioskodawcy

Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu /zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

Lp.	Rodzaj dostaw 
i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne według umów 
z wykonawcami/dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				
	Razem		

/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany/

………………, dnia………………..r.				.…………………………….
									data i podpis Wnioskodawcy

VII. Konstrukcja finansowa całego zadania.
Koszt całkowity	zł (netto/brutto)*
w tym:
Nakłady poniesione	zł
Nakłady do poniesienia	zł
w zł.
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	200 	
( do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	200.... ( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	200 	
( w roku złożenia
wniosku )	200 	
( w następnych
latach)	200 	
( w następnych
latach)	

   1. Środki własne						
1. POŻYCZKI w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- BOŚ S.A.						
- Pozostałe źródła pochodzenia						
2. DOTACJE w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
3. INNE dotacje (źródła)
………………………
………………………
………………………	
…………...
……………
……………	
……………
……………
……………	
…………..
………….
………….	
………….
………….
………….	
………….
…………..
………….	
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)

RAZEM						
*np.
a)	wyliczony koszt pracy wolontariuszy
b)	skalkulowany koszt nieodpłatnych usług
c)	itp.

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane:

Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku:

……………………………dnia…………..	………………………………………	
(miejscowość)	(pieczątka i podpis kierownika jednostki oraz skarbnika/głównego księgowego)	

VIII. Oświadczenie Wnioskodawcy o nie zaleganiu z płatnością kar.

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie ………………..1) na realizację projektu/zadania ...…………………………………………………………………………..2) oświadczamy, 
iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

……………………………….
								data i podpis Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) rodzaj wsparcia finansowego /dotacja, pożyczka/
2) nazwa projektu /zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

IX. Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych 
w umowie o dofinansowaniu.

.…………………………….……......			…………………………………..
Podpis pracownika merytorycznego			Data i podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

.…………………………….……......			…………………………………..
Podpis pracownika merytorycznego			Data i podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego 

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………………….. dnia ………………
/pieczątka i podpis Wnioskodawcy/
(osoba upoważniona)

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego

l. W harmonogramie należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami.

2. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów.

3. Planowane koszty z rubryki 6 należy przenieść do rubryki 7 -14 w formie ułamków zwykłych, podając w licznikach koszt danej pozycji harmonogramu, natomiast w mianownikach udział środków WFOŚiGW.

4. Koszty podane w harmonogramie w ujęciu kwartalnym (punkt I, rub. 7-14) stanowią podstawę do ustalenia wysokości pożyczki lub dotacji.

5. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w  zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji i szczegółowych warunków dofinansowania.

X. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy - rachunek zysków i strat (w tys. zł)
dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki
			
…………………
rok złożenia wniosku				
Wyszczególnienie				20 		20 		20		
1. Przychody ogółem: 
z tego:							
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług							
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów							
c) pozostałe przychody operacyjne							
d) przychody finansowe							
2. Koszt ogółem: z tego:							
a) koszty działalności operacyjnej							
b) w tym: amortyzacja							
c) pozostałe koszty operacyjne							
d) koszty finansowe							
e) w tym: odsetki od pożyczek							
3. Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)							
4. Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)							
5. Zdolność do rozwoju
(2b +4)							

…………………………										…………………………….
miejscowość											data i podpis Wnioskodawcy