…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

Realizacja obiektów służących małej retencji wodnej

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Budowa zbiorników wodnych:
- powierzchnia (ha)………………………………………………………………………..
- pojemność (tys. m3  )………………………………………………………………………..

2.	Inne (podać efekty w formie opisowej – np. retencja powodziowa, wykorzystanie dla celów pitnych, dla celów energetyki wodnej lub inne)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. Termin osiągnięcia efektu ekologicznego: ……………………. 

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki