dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej)

WNIOSKODAWCA (wypełnić zgodnie dokumentem tożsamości)

Dane Wnioskodawcy	1	2	3	4	
Imię i Nazwisko					
Pesel					
Adres zameldowania (zgodnie z dokumentem tożsamości)					
Adres do korespondencji					
Telefon					

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)

Imię: 	 nazwisko: 	 
Telefon 	tel. komórkowy	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

Zadanie realizowane w ramach programu pt. (wypełnić jeżeli zadanie jest elementem konkretnego programu)

LOKALIZACJA ZADANIA:

Powiat	Gmina	
Miejscowość	Numer działki	

- 	prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku (komputerowo lub drukowanymi literami), parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
- 	środki Funduszu przyznawane są zgodnie z Regulaminem Programu/Konkursu oraz „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie”.

 I. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA:

1) dotacja:………………………… [PLN]

 
1)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na które mają być przekazane środki WFOŚiGW:
…………………………………………………………………………………………………...

    
2)	Osoby wskazane do podpisywania umowy z Funduszem (składania oświadczeń woli; 
w przypadku, gdy Wnioskodawca nie może osobiści podpisać umowy należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo):
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:………………….. 
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:…………………..  
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:…………………..
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

II. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU: 
Data rozpoczęcia zadania

	
Data zakończenia zadania

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz dyspozycji przelewów).
2)	Konstrukcja finansowa realizowanego zadania (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		…………………………… [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… [PLN]

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 
m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł 	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
…………………zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	
ŚRODKI WŁASNE:					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
INNE:					
RAZEM:					

Koszt jednostkowy zadania 	
Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

III OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 
1.	O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU:
Oświadczam, że posiadam/my środki własne w wysokości ………………..PLN na realizację zadania pn. ………………………………………………………………………………...
2.	 ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1 jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2).

1)	W przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
	
2)	 Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu/konkursu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

                                                                          		
									data i  podpis Wnioskodawcy

*Niepotrzebne skreślić.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków WFOŚiGW zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. Ust. Nr 133, poz. 883)
Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

UWAGA: niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane. 
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

IV WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1)	Kserokopia dokumentu tożsamości poświadczone za zgodność.
2)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (załącznik nr 1) 
3)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
4)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
5)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). 
6)	Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)
7)	Druk   dotyczący danych niezbędnych dla  wypełnienia PIT 8C – (załącznik nr 4)

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego
l. Harmonogram składa się z kolumn 1-4 dotyczących rzeczowej realizacji zadania i kolumn 5-10 dotyczących danych finansowych. 
2. W kolumnie 2 w kolejnych wierszach podajemy podstawowe elementy realizowanego zadania, należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. W kolumnie 3 i 4 należy podać miarę zakresu rzeczowego i jego zakładaną wielkość.
3. W kolumnie 5 należy podać koszty poniesione przez Wnioskodawcę do dnia złożenia wniosku. W kolumnie 6 podajemy: w liczniku - koszty, jakie należy ponieść w celu zakończenia realizacji danego elementu zadania, w mianowniku - udział środków Funduszu przewidywany do poniesienia dla tego elementu. W kolumnie 7 i następnych należy podać przewidywany koszt do poniesienia w danym kwartale ( licznik) oraz kwotę, która będzie przedmiotem rozliczenia z Funduszem ( mianownik).
4. Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie, jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem. 
5. W przypadku składania wniosku o dofinansowanie w formie łączonej (dotacja i pożyczka), udział środków Funduszu należy umieszczać w komórce dla nich przeznaczonej, podając najpierw kwotę pożyczki, a następnie kwotę dotacji.

200.000

PRZYKŁAD: 	     

80.000/20.000

6. Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w zasadach udzielania i umarzania pożyczek lub ogłoszonych przez Fundusz programach/ konkursach.

7. Koszty zadania powinny być określone w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę 
z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac 
z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii.
8. Konstrukcja finansowa zadania powinna uwzględniać na początku realizacji inwestycji zaangażowanie środków własnych Wnioskodawcy w wysokości co najmniej 10% jej kosztu całkowitego w celu możliwości uruchomienia przyznanych środków Fundusz (nie jest wymagane w przypadku, gdy dofinansowanie ze środków Funduszu przekracza 90% kosztów kwalifikowanych.