Załącznik nr 4

DRUK
dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8C)
Podstawa prawna: ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późń. zm.)	
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA	
1.	Nazwisko	2.	Pierwsze Imię	3.	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
__ __-__ __-__ __ __ __	
4.	PESEL
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	5.	Województwo	6.	Powiat	
7.	Gmina	8.	Ulica	9.	Nr domu	10.	Nr lokalu	
11.	Miejscowość	12.	Kod pocztowy	13.	Poczta	

URZĄD SKARBOWY (do którego adresowana będzie informacja, według miejsca zamieszkania podatnika):
……………………………………………………………………………………………………………………….…

B.	OŚWIADCZENIE I PODPIS
Oświadczam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.	
14.	Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok)
__ __-__ __-__ __ __ __	15.	Podpis	

My niżej podpisani oświadczamy, że posiadamy wspólnotę ustawową małżeńską oraz składamy wspólne zeznanie 
podatkowe. W związku z powyższym prosimy o wystawienie PIT- 8C dla…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….………………imię i nazwisko

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy 

My niżej podpisani wskazujemy ………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko

jako osobę do otrzymania dotacji, a tym samym do wystawienia dla niej PIT- 8C.

…………….………………………………...
czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy