Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I NAZWA ZADANIA:

II SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania

Grupa docelowa

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max 4 tys. znaków) Opis powinien zawierać informacje potwierdzające wartość merytoryczną projektu (według zagadnień zawartych w regulaminie) oraz realność i atrakcyjność przedsięwzięcia.

Zasięg zadania i szacowana liczba uczestników

Doświadczenie w realizacji zadania o takim samym bądź zbliżonym charakterze

III PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE   ŚRODKÓW FUNDUSZU:
Lp.	Element zadania	Krótki opis
(w tym ilość sztuk)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM			

IV   MOŻLIWE DO OSIĄGNIĘCIA MIERNIKI EFEKTU EKOLOGICZNEGO  (liczba     osób objętych programem,  liczba szkół i innych placówek objętych programem)

V Oświadczenie dla wnioskodawcy, który nie złożył oświadczenia w Module A1 w części V pkt 1 składane przez:

1.		Wnioskodawcę, będącego zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej; ustawy Pzp), ale przedmiotowo wyłączonego, zgodnie z art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. rozeznania rynku *
lub
2.	Wnioskodawcę, który nie jest zamawiającym o którym mowa w oświadczeniu z pkt 1 lub jest zamawiającym tzw. sektorowym, ale wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp:
   Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień będę stosował zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu poniższych procedur:
   a) w drodze przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 Kodeksu cywilnego przy zamówieniach o wartości dofinansowania ze środków Funduszu przekraczającej: 
-  60.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki  
- 250.000,00 pln - dla pożyczki nie podlegającej umorzeniu*
   b) w drodze rozeznania rynku, które winno być przeprowadzone w przypadku kiedy wartość dofinansowania ze środków Funduszu przekracza: 
- 10.000, 00 pln - dla dotacji lub możliwej do umorzenia kwoty pożyczki 

*niewłaściwe skreślić.

Dnia 			
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA!
Powyższe procedury zawierania umów będą obowiązywać beneficjenta w sytuacji zamieszczenia przedmiotowych zobowiązań w umowie o dofinansowanie. 
Szczegółowy opis procedury rozeznania rynku jak również procedury przetargu na podstawie Kodeksu cywilnego znajduje się w Zaleceniach dotyczących procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOSiGW w Warszawie.

IV WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:

1.	Karta efektu ekologicznego,
2.	Regulamin imprezy,
3.	Sprawozdanie (w przypadku realizacji) z zadań o takim samym bądź podobnym charakterze,
4.	Inne, które Wydział merytoryczny uzna za potrzebne.