Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I.	 WNIOSKODAWCA:

II.	 NAZWA ZADANIA:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 

Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu (podać wartości ilościowe lub/i w formie opisu).

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia (dd.mm.rr):		

		
	Podpis Kierownika Jednostki