Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

KARTA EFEKTU EKOLOGICZNEGO

I WNIOSKODAWCA:

II NAZWA ZADANIA:

III EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu środowiska przyrodniczego i jego ochrony

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

IV MOŻLIWY DO OSIĄGNIĘCIA EFEKT EKOLOGICZNY I SPOSÓB JEGO POTWIERDZENIA (wybrać elementy dotyczące zadania i wypisać ich ilość)

Przykładowy efekt ekologiczny	Sposób potwierdzenia	
Planowany efekt ekologiczny - ilość elementów (szt., mb, itp.)	
Planowana liczba osób objętych programem, 	Lista uczestników 		
Nakład wydawnictw konferencyjnych/warsztatowych/seminaryjnych/szkoleniowych	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa / lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu),
Protokół odbioru materiałów szkoleniowych		
Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych lub tablic, materiałów szkoleniowych	Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie 
Protokół przekazania sprzętu		
Liczba nagród	Protokół odbioru nagród 		
Liczba i nakład i rodzaj publikacji	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa / lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)		
Liczba placówek uczestniczących w programie	Lista uczestniczących 		
Liczba przeprowadzonych warsztatów (ilość godzin)	Protokół odbioru prac od wykonawcy		
Liczba elementów związanych z kosztami obsługi Internetu	Liczba elementów związanych z kosztami obsługi Internetu 		
Długość w kilometrach ścieżki edukacyjnej i ilość elementów wyposażenia	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Ilość elementów infrastruktury edukacyjnej w tym tablic	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie		
Liczba wiat edukacyjnych, ich powierzchnia i wyposażenie	Protokół odbioru robót od wykonawcy
Protokół przekazania sprzętu. 
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.
Protokół przyjęcia na stan		
Powierzchnia kącika edukacyjnego, ilość elementów wyposażenia	Protokół odbioru robót od wykonawcy. Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.		
Inne (podać jakie)			

Za termin osiągnięcia efektu ekologicznego uznaje się datę sporządzenia sprawozdania. 

Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia:		

	………………………………………….
	Data i podpis Kierownika Jednostki