Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I NAZWA ZADANIA:

II SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania

Grupa docelowa

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max 4 tys. znaków) Opis powinien zawierać informacje potwierdzające wartość merytoryczną projektu (według zagadnień zawartych w regulaminie) oraz realność i atrakcyjność przedsięwzięcia.

Zasięg zadania i szacowana liczba uczestników

Doświadczenie w realizacji zadania o takim samym bądź zbliżonym charakterze

III PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE   ŚRODKÓW FUNDUSZU:
Lp.	Element zadania	Krótki opis
(w tym ilość sztuk)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt całkowity elementu	
1					
2					
RAZEM			

IV   MOŻLIWE DO OSIĄGNIĘCIA MIERNIKI EFEKTU EKOLOGICZNEGO W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU ZADASNIA

•	Planowana liczba osób objętych programem.
•	Nakład wydawnictw konferencyjnych, warsztatowych, seminaryjnych, szkoleniowych.
•	Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych, tablic oraz materiałów szkoleniowych.
•	Liczba nagród.
•	Liczba, nakład i rodzaj publikacji.
•	Liczba placówek uczestniczących w programie.
•	Liczba prowadzonych warsztatów i ilość godzin.
•	Liczba elementów związanych z kosztami obsługi Internetu.
•	Długość w kilometrach ścieżki edukacyjnej i ilość elementów wyposażenia.
•	Ilość elementów infrastruktury edukacyjnej, w tym tablic.
•	Liczba wiat edukacyjnych,  ich powierzchnia i wyposażenie.
•	Powierzchnia kącika edukacyjnego i ilość elementów wyposażenia

IV WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:

1.	Karta efektu ekologicznego, (załącznik:1B)
2.	Program imprezy wraz z proponowaną bądź zatwierdzoną listą prelegentów/regulamin konkursu/projekt techniczny/projekt lub szczegółowy opis wydawnictwa (w zależności od rodzaju przedsięwzięcia)
3.	Sprawozdanie (w przypadku realizacji) z zadań o takim samym bądź podobnym charakterze,
4.	Inne, które wydział merytoryczny uzna za potrzebne.