………………………………………
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	  	

OŚWIADCZENIE 
( dla jednostek samorządu terytorialnego)

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć skarbnika

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć kierownika jednostki