Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

I. NAZWA ZADANIA:

II. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Opis stanu istniejącego przed realizacją zadania: (opis zastosowanej technologii przed realizacją zadania – dotychczasowy sposób podgrzewania c.w.u. oraz c.o.)

Opis wnioskowanego zadania: (dane techniczne, opis wybranej technologii 
i proponowanych rozwiązań technicznych)

III.	KOSZT JEDNOSTKOWY
………………………………………………………...zł/kW mocy pompy ciepła
/Koszt jednostkowy wyliczamy   koszty kwalifikowane dzielimy przez moc instalowanej pompy ciepła/.

IV.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ W ZAKRESIE ROLNICTWA I RYBOŁÓSTWA 

Ja/My niżej podpisany/ni nie prowadzę/imy działalność gospodarczą lub 
działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa w obiekcie, w którym planowany jest montaż pompy ciepła. 

…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

V.	STOSUNKI WŁASNOŚCIOWE W MIEJSCU PLANOWANEGO ZADANIA.

	własność/ współwłasność	dzierżawa	najem	użytkowanie wieczyste	inne 
(podać jakie)	
nieruchomość						
* odpowiednie zaznaczyć „X”

VI.	UDZIAŁ PROCENTOWY W NIERUCHOMOŚCI

Imię i Nazwisko	Udział procentowy	

		

VII.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE

Ja/My niżej podpisany/ni
Imię i Nazwisko	Adres zameldowania	Pesel	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości	

				

oświadczam/my, że posiadam/my prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną 
w rejestrze gruntów jako działka nr……………………..…………………..
przy ul. ……………………………………………nr posesji ………........ wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*  
3)	użytkowania wieczystego*
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
4)	dzierżawy*
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
5)	inne (wymienić) *…………………………………………………………………..……
zgodnie z dokumentem …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

*niewłaściwe skreślić
	                          					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

VIII.	WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Karta efektu ekologicznego (załącznik nr 2),
2.	Prawomocne pozwolenie na budowę – w przypadku budynku będącego w budowie.
3.	Dokument potwierdzający przekazanie budynku do użytkowania którego budowa została zakończona lub w przypadku braku pozwolenia na użytkowanie potwierdzenie zameldowania w dowodzie osobistym.
4.	Dokument potwierdzający spełnienie wymogów Prawa budowlanego (jeden 
z dokumentów):
•	oświadczenie, że do realizacji przedsięwzięcia nie jest wymagane zarówno pozwolenie na budowę jak i zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych,
•	kopia zgłoszenia zamiaru wykonywania robót budowlanych wraz 
z zaświadczeniem lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
•	kopia prawomocnego pozwolenia na budowę (potwierdzona za zgodność 
z oryginałem).
5.	Projekt prac geologicznych oraz zgodnie z ustawą Prawo geologiczne i górnicze zgłoszenie prac geologicznych w celu wykorzystania ciepła ziemi wraz 
z potwierdzeniem o niewniesieniu sprzeciwu przez stosowny organ lub oświadczeniem Wnioskodawcy o nie wniesieniu sprzeciwu,
6.	Prawomocne pozwolenie wodno-prawne (jeżeli było wymagane),
7.	Oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych 
PIT-8C (załącznik nr 3) – w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie.
Małżonkowie którzy maja wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie,
że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony dla jednego z nich. Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedna osobę do otrzymania dotacji, co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby.

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 30 dni na uzupełnienie wniosku.