dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej)

WNIOSKODAWCA (wypełnić zgodnie dokumentem tożsamości)

Dane Wnioskodawcy	1	2	3	4	
Imię i Nazwisko					
Pesel					
Adres zameldowania (zgodnie z dokumentem tożsamości)					
Adres do korespondencji					
Telefon					

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)

Imię: 	 nazwisko: 	 
Telefon 	tel. komórkowy	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

LOKALIZACJA ZADANIA:

Powiat	Gmina	
Miejscowość	Numer działki	
Ulica:	Numer domu: 	

- 	prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku (komputerowo 
lub drukowanymi literami), parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów,
- 	środki Funduszu przyznawane są zgodnie z Regulaminem Programu oraz „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie”.

 I. WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA:

Dotacja:………………………… [PLN]

Terminy wypłat i wysokość rat dotacji	
Wysokość raty dotacji	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza 			
II transza			

1)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na które mają być przekazane środki WFOŚiGW:
…………………………………………………………………………………………………...

  
2)	Osoby wskazane do podpisywania umowy z Funduszem (składania oświadczeń woli; 
w przypadku, gdy Wnioskodawca nie może osobiści podpisać umowy należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo):

Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:………………….. 
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:…………………..  
Imię: ………………… nazwisko: ………………………………… pesel:…………………..

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

II. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU: 
Data rozpoczęcia zadania

	
Data zakończenia zadania

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a) rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz dyspozycji przelewów).
2)	Konstrukcja finansowa realizowanego zadania (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		…………………………… [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 	…………………………… [PLN]

Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	PONIESIONE OGÓŁEM (do 24 
m-cy od dnia złożenia wniosku)
…………………zł 	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
…………………zł	
	201.....
(do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	201....
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	201...........
(w roku złożenia wniosku)	201..........
(w następnych latach)	
ŚRODKI WŁASNE:					
DOTACJA z WFOŚiGW:					
INNE:					
RAZEM:					

Procentowy udział środków WFOŚiGW w koszcie kwalifikowanym zadania: 	

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

III OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 

1.	O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZDANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU:

Oświadczam, że posiadam/my środki własne w wysokości ………………..PLN na realizację zadania pn. ……………………………………………………………………………………...
2.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:
Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbywa się/odbywać się będzie* zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U10.243.1623 z późn. zm).

3.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU 

W przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia określonej w regulaminie programu informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu, na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

																				…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

*Niepotrzebne skreślić.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków WFOŚiGW zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. Ust. Nr 133, poz. 883)
Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
 Czytelny/e podpis/y

UWAGA:	niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane. 
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłaszanymi regulaminami programów/konkursów.

IV WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1)	Kserokopię dowodu osobistego osoby ubiegającej się o dofinansowanie (w przypadku współwłasności ksero dowodów obojga małżonków lub współwłaścicieli)
2)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
3)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy 
lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
4)	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). 
5)	Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte) 
6)	Harmonogram rzeczowo-finansowy (załącznik nr 1)

Wskazówki do prawidłowego sporządzania harmonogramu rzeczowo – finansowego

1.	Harmonogram składa się z kolumn 1-4 dotyczących rzeczowej realizacji zadania i kolumn 
5-10 dotyczących danych finansowych. 
2.	W kolumnie 2 w kolejnych wierszach podajemy podstawowe elementy realizowanego zadania, należy wymienić te elementy zadania, na które zostały ustalone oddzielnie koszty realizacji według np. informacji dostawców urządzeń, faktur zakupu, kosztorysów lub umów zawieranych z wykonawcami. W kolumnie 3 i 4 należy podać miarę zakresu rzeczowego
 i jego zakładaną wielkość.
3.	W kolumnie 5 należy podać koszty poniesione przez Wnioskodawcę do dnia złożenia wniosku. W kolumnie 6 podajemy:  w liczniku - koszty jakie należy ponieść w celu zakończenia realizacji danego elementu zadania, w mianowniku - udział środków Funduszu przewidywany do poniesienia dla tego elementu. W kolumnie 7 i następnych należy podać przewidywany koszt do poniesienia w danym kwartale ( licznik) oraz kwotę, która będzie przedmiotem rozliczenia z Funduszem ( mianownik).
4.	Wszystkie koszty ujęte w harmonogramie jako poniesione, powinny być udokumentowane kserokopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem. 
5.	Udział środków WFOŚiGW w realizacji zadań nie może przekroczyć poziomu określonego 
w ogłoszonym przez Fundusz programie.
6.	Koszty zadania powinny być określone w oparciu o kosztorys inwestorski, ofertę 
z wykonawcą, umowę z wykonawcami/dostawcami zawierające zakres wykonywanych prac z uwzględnieniem zastosowanych urządzeń i technologii.