dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA / OCHRONY POWIERZCHNI ZIEMI / ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
(dla państwowych jednostek budżetowych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
III transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1)	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2)	Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    Nazwa banku i numer rachunku podstawowego Wnioskodawcy:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a.	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b. finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

[PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	201…… 	

(koszty poniesione po 1 stycznia roku poprzedzającego złożenie kompletnego wniosku o dofinansowanie do dnia
złożenia wniosku do Funduszu)	201 	

(w roku złożenia
wniosku)	201 	

(w latach następnych)	
1.	Środki własne
				
2. POŻYCZKI w tym:				
   - NFOŚiGW				
   - WFOŚiGW				
   - Bank				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

		

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADAŃ Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA / POWIERZCHNI ZIEMI / ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
1.	Charakterystyka przyrodniczo - ekologiczna terenu, na którym realizowana jest inwestycja 
a)	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r.o ochronie przyrody? 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

b)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt. a) należy wypełnić poniższą tabelką. (poniższe informacje należy udokumentować przedstawiając odpowiedni dokument odniesienia wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa obszaru objętego formą ochrony przyrody 		
Procentowy udział terenu, na którym realizowane jest zadanie w wymienionym powyżej obszarze		
c)	Powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000
Procentowa powierzchnia gminy/powiatu objęta ochroną obszarową NATURA 2000		
2.	Czy realizowane zadanie ujęte jest w Wojewódzkim Planie Gospodarki Odpadami 
TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK informację należy potwierdzić stosownym wyciągiem z ww. dokumentu.
3.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	
b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

4.	Czy zastosowane urządzenia mają Świadectwo Weryfikacji Środowiskowych
 (ETV Environmental Technology Verification ) Unii Europejskiej – System ETV dotyczy: mikroturbin, ogniw paliwowych, palników i kotłów na biomasę, systemów: chłodzących, skojarzonej produkcji ciepła i energii elektrycznej ogrzewania wody zasilanej energią słoneczną, pomp cieplnych, urządzeń fotowoltaicznych, energetyki wiatrowej.

TAK		
NIE		
Odpowiednie zaznaczyć X

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJACEGO DOFINANSOWANIU
1.	Opis stanu istniejącego
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

	

Uwagi:
 Rodzaj zadania	Opis stanu istniejącego 	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy 
	
Ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza
	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań
charakterystyka pojazdu podlegającego wymianie	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem
charakterystyka pojazdu planowanego do zakupu z podaniem europejskiego standardu emisji spalin (EURO)
	
Wspieranie instalacji wykorzystujących odnawialne źródła energii 
	opis stanu istniejącego przed realizacją zadania
	zakres rzeczowy inwestycji i opis zastosowanej technologii (rodzaj, ilość i moc instalowanych urządzeń)	
Usuwanie i unieszkodliwianie azbestu na terenie województwa mazowieckiego 
	informacja dotycząca odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji
	dane dotyczące odpadów zawierających azbest, tj. ilość odpadów azbestowych demontowanych
i unieszkodliwianych, ilość odpadów zdemontowanych przeznaczonych do unieszkodliwienia, kod odpadu itp.	
Wspieranie zadań z zakresu termomodernizacji oraz związanych z odzyskiem 
ciepła z wentylacji 
	charakterystyka stosowanych technologii  z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (powierzchnia, metoda docieplenia) – docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne z odzyskiem ciepła,  itp. przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT	

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych:

	Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca będący zamawiającym w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych ale zadanie jest przedmiotowo wyłączone ze stosowania ustawy Pzp na podstawie art. 4 pkt 3e, 3g, 3h i 8:
	Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień stosowałem/stosuję/będę stosował* zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej oraz przy zastosowaniu procedury tzw. „rozeznania rynku” zgodnie 
z Zaleceniami dotyczącymi procedur zawierania umów jakie powinni stosować beneficjenci korzystający z dofinansowania ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie, dostępnymi na stronie internetowej www.wfosigw.pl, których treść jest mi znana.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez …………………………………………………………………………………………... 
w dniu ……………………… środki własne w wysokości ………………...………. zł, 
przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

4.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).
 
1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl)  informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

   	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Oświadczam, że realizacja zadania objętego przedmiotowym wnioskiem odbyło się/odbywa się/odbywać się będzie*  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ………………………… przy ul .………………….…… w ………..…………  wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:	niekompletne ( nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
- 	Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
- 	Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie”.