…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)		

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Budowa zbiorników wodnych:
- powierzchnia (ha)………………………………………………………………………..
- pojemność (tys. m3  )………………………………………………………………………..
2.	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową:
(np. budowa wałów przeciwpowodziowych, regulacja rzek - podać dł. w km)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Liczba osób objętych zabezpieczeniem przeciwpowodziowym: ……………… osób  
Powierzchnia terenów zurbanizowanych objęta ochroną przeciwpowodziową w wyniku realizacji zadania:…………. ha

3.   Przedsięwzięcia związane z oszczędnym gospodarowaniem wodą:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- oszczędność zużycia wody (m3/rok)……………………………………………………..

5.	Inne przedsięwzięcia (podać efekty w formie opisowej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół odbioru końcowego prac i przekazania do użytkowania,
- prawomocna decyzja – pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (zgodnie 
z art. 54 prawa budowlanego)
- prawomocną decyzję – pozwolenie wodno-prawne,
- pozwolenie na eksploatację wynikające z zapisów w pozwoleniu wodno-prawnym;

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie o dofinansowanie.

………………………………………..
Podpis i pieczęć kierownika jednostki