KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony powietrza

I.	NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY:

II.	NAZWA ZADANIA:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY: 

Zużycie energii elektrycznej przed modernizacją ……………………………………..kWh/rok
Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….……...kWh/rok
Planowane zmniejszenie kosztów ponoszonych na energię elektryczną po zrealizowaniu zadania:………………………….(zł/rok), co stanowi ………………….%/rok.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia.

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

•	protokół odbioru końcowego prac;
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym tj. prawomocne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie 
do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego (jeżeli było wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy